A hiperplasia benigna da próstata ou hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma alteração histológica benigna caracterizada pela proliferação de componentes glandulares e do estroma da próstata, predominantemente na zona de transição. A proliferação pode causar aumento benigno da próstata e, em alguns homens, contribuir para obstrução prostática benigna. Esses conceitos não são equivalentes: uma próstata aumentada pode não causar obstrução importante, e sintomas urinários podem ocorrer mesmo sem grande aumento prostático.
A HPB é uma das condições associadas aos sintomas do trato urinário inferior (STUI; em inglês, lower urinary tract symptoms, LUTS), mas os dois termos não devem ser usados como sinônimos. Os STUI são multifatoriais e podem ter origem na próstata, na bexiga, na uretra, em alterações neurológicas, na produção noturna de urina ou em outras condições. Por isso, a avaliação moderna procura identificar tanto a contribuição prostática quanto outras causas dos sintomas.
Quando presentes, os sintomas podem incluir aumento da frequência urinária, urgência e noctúria; jato fraco, hesitação, intermitência e esforço para urinar; e sensação de esvaziamento incompleto ou gotejamento após a micção. O tratamento é individualizado. Homens com sintomas pouco incômodos podem ser acompanhados sem intervenção imediata, enquanto medicamentos ou procedimentos podem ser indicados quando os sintomas afetam a qualidade de vida ou quando há risco de progressão e complicações.
Em 2019, o Global Burden of Disease estimou cerca de 94 milhões de casos prevalentes de HPB em homens com 40 anos ou mais, número aproximadamente 70% maior que o de 2000 em termos absolutos, embora a prevalência padronizada por idade tenha permanecido relativamente estável.
Terminologia A terminologia é importante porque alterações anatômicas, histológicas, urodinâmicas e sintomas não são necessariamente equivalentes.
Termo Significado Observação Hiperplasia benigna da próstata (HPB) Proliferação histológica benigna do tecido epitelial e estromal prostático. É, estritamente, um diagnóstico histológico. Aumento benigno da próstata Aumento do volume prostático associado ao processo benigno. Pode existir com poucos ou nenhum sintoma. Obstrução prostática benigna Obstrução da saída vesical atribuída à próstata. Refere-se à consequência funcional da obstrução, não apenas ao tamanho da glândula. Sintomas do trato urinário inferior (STUI/LUTS) Conjunto de sintomas de armazenamento, esvaziamento e pós-miccionais. Podem resultar de HPB, mas também de diversas outras doenças ou alterações funcionais.
O termo histórico prostatismo, que atribuía genericamente os sintomas urinários masculinos à próstata, foi abandonado porque pode sugerir uma relação causal que nem sempre existe. O termo hipertrofia prostática benigna também é menos preciso, pois hipertrofia designa aumento do tamanho das células, enquanto a característica histológica central da HPB é a hiperplasia, isto é, aumento do número de células.
Anatomia patológica e fisiopatologia A HPB desenvolve-se predominantemente na zona de transição e na região periuretral da próstata. Microscopicamente, envolve proliferação variável de células glandulares epiteliais e do estroma fibromuscular, formando nódulos que podem aumentar o volume da glândula.
A causa inicial da HPB não foi completamente esclarecida. O envelhecimento e a presença de andrógenos são requisitos biológicos importantes. Na próstata, a enzima 5-alfa-redutase converte testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), que se liga ao receptor de andrógeno e participa da manutenção e do crescimento do tecido prostático. A eficácia clínica da finasterida e da dutasterida, que reduzem a formação de DHT, constitui uma das evidências da importância dessa via.
A dificuldade para urinar não decorre apenas do volume da próstata. Um componente estático pode resultar do tecido aumentado ao redor da uretra, enquanto um componente dinâmico depende do tônus da musculatura lisa prostática e do colo vesical, mediado em parte por receptores adrenérgicos α1. Esse componente dinâmico explica por que alfa-bloqueadores podem melhorar o fluxo e os sintomas sem reduzir o tamanho da próstata.
A bexiga também participa da apresentação clínica. A resistência crônica à saída da urina pode levar a alterações estruturais e funcionais do músculo detrusor. Alguns pacientes desenvolvem hiperatividade do detrusor e sintomas de armazenamento, enquanto outros podem apresentar contratilidade reduzida e esvaziamento deficiente. Além disso, sintomas semelhantes podem surgir de alterações vesicais independentemente da próstata.
Inflamação crônica, alterações hormonais relacionadas ao envelhecimento, hipóxia tecidual, estresse oxidativo e fatores metabólicos vêm sendo investigados como possíveis mecanismos adicionais. Embora existam associações biológicas e epidemiológicas, a contribuição causal de cada mecanismo ainda não está completamente definida.
Fatores associados e risco de progressão A idade é o fator epidemiológico mais consistente. Alterações histológicas tornam-se progressivamente mais comuns com o envelhecimento, mas apenas uma parcela dos homens desenvolve sintomas clinicamente relevantes ou complicações.
Obesidade, maior circunferência abdominal, resistência à insulina, diabetes e síndrome metabólica têm sido associados a maior volume prostático ou maior carga de STUI em estudos observacionais e metanálises. Essas associações não significam, por si só, que esses fatores sejam a causa direta da HPB.
Entre homens já diagnosticados, maior volume prostático, maior intensidade dos sintomas e alguns marcadores clínicos, como concentração mais elevada de antígeno prostático específico (PSA) quando explicada pelo tecido benigno, podem ajudar a estimar risco de progressão, retenção urinária e necessidade futura de procedimento. A avaliação desse risco é individual e não depende de um único valor isolado.
Sinais e sintomas
A classificação atual da International Continence Society divide os STUI masculinos em três grupos.
Grupo Exemplos Sintomas de armazenamento Aumento da frequência urinária, noctúria, urgência e incontinência urinária de urgência. Sintomas de esvaziamento Hesitação para iniciar a micção, jato fraco, intermitência, esforço para urinar e gotejamento terminal. Sintomas pós-miccionais Sensação de esvaziamento incompleto e gotejamento pós-miccional.
A intensidade dos sintomas não se correlaciona perfeitamente com o tamanho da próstata nem com o grau de obstrução. Uma próstata volumosa pode produzir poucos sintomas, enquanto sintomas intensos podem ocorrer em homens com próstata pouco aumentada ou por causas não prostáticas.
A noctúria, por exemplo, pode estar relacionada a obstrução, hiperatividade vesical ou redução da capacidade da bexiga, mas também a poliúria noturna, distúrbios do sono, edema periférico, uso de diuréticos ou doenças sistêmicas. Por isso, sua presença isolada não confirma HPB como causa.
Complicações A evolução é variável. Entre as possíveis complicações da obstrução persistente estão: retenção urinária aguda ou crônica; infecções urinárias recorrentes associadas ao esvaziamento inadequado; cálculos vesicais; hematúria atribuída ao tecido prostático; grande volume de urina residual; alterações estruturais da bexiga; dilatação do trato urinário superior e comprometimento da função renal em casos selecionados de obstrução importante e prolongada.
Essas complicações não ocorrem na maioria dos pacientes e sua presença modifica a avaliação e a indicação de tratamento.
Diagnóstico e avaliação O objetivo da avaliação não é apenas demonstrar que a próstata está aumentada, mas estabelecer quais sintomas estão presentes, quanto incomodam, se existe obstrução ou risco de complicações e se há outra doença capaz de explicar o quadro.
História clínica e exame físico A história clínica deve investigar o padrão e a duração dos sintomas, ingestão de líquidos, cafeína e álcool, medicamentos, doenças neurológicas ou metabólicas, cirurgias prévias, função sexual e impacto dos sintomas na qualidade de vida. Medicamentos como diuréticos, descongestionantes simpaticomiméticos e fármacos com efeito anticolinérgico podem influenciar sintomas urinários em determinados pacientes.
O exame físico inclui avaliação abdominal e genital quando indicada e, habitualmente, toque retal. O toque retal permite estimar aproximadamente o tamanho e a consistência da próstata e identificar alterações que justifiquem investigação adicional, embora não seja um método preciso para medir o volume prostático.
Questionários de sintomas O International Prostate Symptom Score (IPSS) é um dos instrumentos mais utilizados. É composto por sete perguntas sobre sintomas urinários e uma questão sobre qualidade de vida. O escore permite quantificar a carga de sintomas e acompanhar mudanças ao longo do tempo, mas não determina sozinho a causa dos sintomas.
Urinálise A urinálise é recomendada na avaliação inicial dos STUI masculinos para detectar ou sugerir condições como infecção urinária, hematúria ou glicosúria, que podem alterar a investigação.
Diário miccional Um diário de frequência e volume urinário é particularmente útil em pacientes com noctúria ou sintomas de armazenamento. O registro durante vários dias ajuda a diferenciar redução da capacidade vesical de aumento global ou noturno da produção de urina.
Antígeno prostático específico O antígeno prostático específico (PSA) pode estar elevado em razão de maior volume de tecido benigno, prostatite, manipulação prostática e câncer de próstata, entre outros fatores. Portanto, não existe um único ponto de corte que, isoladamente, diferencie HPB de câncer.
As diretrizes recomendam discutir e medir PSA quando o diagnóstico de câncer de próstata mudaria a conduta ou quando o valor possa auxiliar decisões relacionadas ao tratamento e ao risco de progressão da doença prostática benigna. A interpretação depende de idade, contexto clínico, exame físico, volume da próstata, valores anteriores e outros fatores.
Resíduo pós-miccional e urofluxometria O resíduo pós-miccional estima o volume de urina que permanece na bexiga após urinar. Pode ser medido de modo não invasivo por ultrassonografia. Um valor elevado pode resultar de obstrução, redução da força do detrusor ou de ambos e, portanto, não identifica sozinho o mecanismo.
A urofluxometria mede parâmetros como o fluxo urinário máximo. Fluxo reduzido pode sugerir obstrução, mas também pode ocorrer com baixa contratilidade vesical ou pequeno volume urinado. Por isso, o resultado é interpretado em conjunto com outros dados.
Ultrassonografia e outros exames A ultrassonografia pode ser utilizada para medir o volume prostático, avaliar a anatomia, o resíduo pós-miccional, a bexiga e, em situações selecionadas, o trato urinário superior. O tamanho e a configuração da próstata podem influenciar a escolha de medicamentos e procedimentos.
A dosagem de creatinina ou estimativa da função renal é indicada quando há suspeita de comprometimento renal ou quando o resultado pode alterar a conduta. Cistoscopia, estudos urodinâmicos e exames de imagem adicionais não são necessários em todos os pacientes; são utilizados de forma seletiva, especialmente quando o diagnóstico é incerto ou antes de determinadas intervenções.
Ressonância magnética e biópsia da próstata não são exames para diagnosticar HPB. Podem ser empregados quando existe suspeita independente de câncer de próstata, segundo os protocolos próprios de investigação oncológica.
Diagnóstico diferencial Como STUI não são específicos de HPB, a avaliação pode considerar: bexiga hiperativa; hipoatividade ou outras disfunções do detrusor; infecção do trato urinário; estenose uretral; cálculo vesical; poliúria e poliúria noturna; doenças neurológicas; diabetes mellitus; efeitos de medicamentos; câncer de próstata e neoplasias da bexiga;