Hemólise intravascular refere-se à destruição das hemácias que ocorre principalmente dentro do sistema circulatório. Como resultado, o conteúdo dessas células é liberado na circulação sanguínea geral, levando à hemoglobinemia e aumentando o risco de hiperbilirrubinemia subsequente.
Mecanismo A hemólise intravascular ocorre quando as hemácias se rompem devido ao ataque de autoanticorpos do sistema do complemento fixados em suas superfícies, que rompem as membranas das hemácias, ou quando um parasita como a Babesia sai das células e rompe as membranas das hemácias ao deixá-las. Ao se romper, os componentes da hemácia são liberados e passam a circular no plasma sanguíneo.
Esses componentes incluem hemoglobina, entre outros.. Nesse estágio, a hemoglobina é chamada de hemoglobina livre. A hemoglobina livre (também conhecida como hemoglobina “nua”) é a hemoglobina não ligada que não está contida dentro da hemácia. A hemoglobina nua fica desprovida de seus guardiões antioxidantes normalmente presentes no interior da hemácia. Por isso, a hemoglobina livre torna-se vulnerável à oxidação.
Quando o nível sérico de hemoglobina livre está dentro da faixa fisiológica da haptoglobina, os possíveis efeitos prejudiciais da hemoglobina livre são evitados, pois a haptoglobina se liga à hemoglobina livre, formando um complexo “hemoglobina livre-haptoglobina”, o que se evidencia pela redução dos níveis de haptoglobina. No entanto, em condições de hiper-hemólise ou em casos de hemólise crônica, a haptoglobina é esgotada, permitindo que a hemoglobina livre remanescente se distribua mais facilmente aos tecidos, onde pode ser exposta a condições oxidativas., Nessas situações, parte do heme ferroso (FeII), o componente responsável pela ligação ao oxigênio na hemoglobina, é oxidado e se transforma em metemoglobina (hemoglobina férrica). Nessas condições, o heme, junto com as cadeias de globina, pode ser liberado a partir da oxidação adicional da metemoglobina. O heme livre, então, acelera o dano tecidual ao promover reações peroxidativas e ativar cascatas inflamatórias. Nesse momento, a hemopexina, outra glicoproteína plasmática, se liga ao heme com alta afinidade, formando um complexo heme-hemopexina não tóxico, que é transportado até receptores presentes em hepatócitos e macrófagos no baço, fígado e medula óssea.
Entretanto, se as capacidades de ligação da haptoglobina e da hemopexina estiverem saturadas, a hemoglobina livre remanescente no plasma será eventualmente oxidada a metemoglobina e, em seguida, dissociada em heme livre e outros componentes. Nesse estágio, o heme livre se liga à albumina, formando meta-hemalbumina. A hemoglobina (ou metemoglobina) não ligada remanescente é filtrada para a urina primária e reabsorvida pelos túbulos proximais do rim. Nos túbulos proximais, o ferro é extraído e armazenado como hemossiderina. A hemoglobinúria de longa duração está associada à deposição substancial de hemossiderina nos túbulos proximais — acúmulo excessivo de hemossiderina —, à síndrome de Fanconi (dano à capacidade de reabsorção renal de pequenas moléculas, que causa hiperaminoacidúria, glicosúria, hiperfosfatúria, perda de bicarbonato e desidratação) e à insuficiência renal crônica.
Por fim, se a concentração plasmática de metemoglobina livre e/ou hemoglobina livre ainda for muito alta para que os túbulos proximais consigam reabsorvê-la, ocorre hemoglobinúria, indicando uma hemólise intravascular extensa. Essas moléculas de hemoglobina livre remanescentes também passam a consumir óxido nítrico, um regulador crítico da homeostase vascular, do relaxamento da musculatura lisa (basal e mediado por estresse), da expressão de moléculas de adesão endotelial e da ativação e agregação plaquetária. A redução do óxido nítrico compromete gravemente os mecanismos de manutenção da estabilidade hemodinâmica. Além disso, a hemoglobina livre exerce efeitos citotóxicos, inflamatórios e pró-oxidantes diretos, que impactam negativamente a função endotelial. Paralelamente, o heme livre provoca múltiplos efeitos pró-inflamatórios e pró-oxidantes nos tecidos por onde circula.
É importante destacar que, embora a hemossiderina também possa aparecer na urina em casos de hemoglobinúria hemolítica intravascular, ela só é detectada vários dias após o início da hemólise intravascular extensa e permanece detectável por alguns dias após o término do processo. Isso significa que a presença de hemossiderina na urina indica hemólise intravascular em curso ou recente, caracterizada pelo excesso de hemoglobina e/ou metemoglobina filtrados pelo glomérulo renal, além da perda de células tubulares necróticas carregadas de hemossiderina.
Categoria:Hematologia