HIV na gravidez é a presença de uma infecção por HIV/AIDS em uma mulher durante a gravidez. Existe risco de transmissão do HIV da mãe para o filho em três situações principais: gravidez, parto e durante a amamentação. Esse tema é relevante porque o risco de transmissão viral pode ser significativamente reduzido com intervenção médica adequada, e sem tratamento o HIV/AIDS pode causar doenças graves e morte tanto na mãe quanto na criança. Isso é exemplificado por dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC): nos Estados Unidos e em Porto Rico, entre os anos de 2014–2017, onde o pré-natal é geralmente acessível, houve 10.257 bebês expostos ao HIV materno in utero que não se infectaram e 244 bebês expostos que se infectaram.
O peso da pandemia de HIV/AIDS, incluindo a transmissão materno-infantil do HIV, afeta de forma desproporcional os países de baixa e média renda, em particular os países do sul da África. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 1,3 milhão de mulheres e meninas vivendo com HIV engravidam a cada ano.
Os riscos tanto da infecção neonatal pelo HIV quanto da doença materna são reduzidos pelo rastreamento pré-natal adequado, pelo tratamento da infecção pelo HIV com Terapia antirretroviral (TARV), e pela adesão às recomendações após o nascimento. Notavelmente, sem medicamentos antirretrovirais, intervenções obstétricas e recomendações sobre amamentação, existe aproximadamente 30% de risco de transmissão materno-infantil do HIV. Esse risco é reduzido para menos de 1% quando as intervenções mencionadas são empregadas. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda, portanto, o teste de HIV como parte rotineira tanto do cuidado pré-concepção quanto do pré-natal no primeiro trimestre, para garantir intervenções rápidas e adequadas.
A infecção por HIV não é uma contraindicação à gravidez. Mulheres com HIV podem optar por engravidar se assim desejarem, porém são encorajadas a conversar com seus médicos previamente. Notavelmente, 20 a 34% das mulheres nos Estados Unidos vivendo com HIV desconhecem seu diagnóstico até ficarem grávidas e realizarem o rastreamento pré-natal.
Mecanismo de transmissão O HIV pode ser transmitido de uma mãe infectada para o recém-nascido em três circunstâncias: através da placenta durante a gravidez (in utero), no parto devido ao contato fetal com secreções genitais e sangue maternos infectados, ou no período pós-natal por meio do leite materno. Esse tipo de transmissão viral também é conhecido como transmissão vertical. Acredita-se que a transmissão materno-infantil do HIV ocorra mais comumente no momento do parto, quando o bebê entra em contato direto com o sangue ou secreções/vaginais infectadas da mãe no canal de parto. O tratamento materno com TARV antes do parto diminui a carga viral, ou seja, a quantidade de vírus presente no sangue e em outros fluidos corporais da mãe, o que reduz significativamente a chance de transmissão viral para o feto durante o trabalho de parto.
Sinais ou sintomas
Maternos As infecções por HIV em adultos geralmente seguem um curso em 3 estágios, conforme descrito abaixo:
thumb|Exantema maculopapular, nota: esta imagem mostra um exantema inespecífico que não está necessariamente associado a uma infecção aguda por HIV thumb|Diagrama dos sintomas iniciais do HIV.
Estágio inicial, agudo O estágio inicial de uma infecção por HIV envolve rápida replicação e disseminação viral. Esse estágio geralmente dura de 2 a 4 semanas após a infecção e resolve-se espontaneamente. Entre 50 e 90% dos adultos apresentam sintomas durante essa fase. Nesse período, as mulheres podem apresentar febre, dor de garganta, letargia, linfonodos inchados, diarreia e exantema. O exantema é descrito como maculopapular, ou seja, composto por lesões planas e elevadas, aparecendo no tronco, braços e pernas, mas não nas palmas das mãos ou solas dos pés. Estágio intermediário, crônico/latente O estágio intermediário de uma infecção por HIV pode durar de 7 a 10 anos em uma paciente que não esteja em tratamento com TARV. Durante esse período, o vírus em si não está latente ou inativo, mas permanece nos linfonodos, replicando-se em níveis baixos. As mulheres geralmente são assintomáticas nessa fase, mas algumas podem apresentar febres persistentes, fadiga, perda de peso e linfonodos inchados, o que é conhecido como complexo relacionado à AIDS (ARC). Estágio tardio, avançado/imunodeficiente A AIDS é causada pela destruição progressiva das células T CD4 do sistema imunológico pelo HIV. A AIDS é definida por uma contagem de células CD4 inferior a 200 células por microlitro (indicativa de imunodeficiência grave), ou pelo desenvolvimento de uma condição específica da AIDS. Por estarem imunocomprometidas, mulheres nesse estágio correm risco de infecções oportunistas graves que a população em geral não contrai ou apresenta de forma branda. Essas infecções causam doenças graves e morte em pacientes com HIV/AIDS. Pessoas com infecção por HIV em estágio avançado também apresentam maior risco de desenvolver sintomas neurológicos (como demência e neuropatia), e certos cânceres (como linfoma de células B não Hodgkin, sarcoma de Kaposi, e cânceres associados ao HPV, incluindo anal, cervical, oral, faríngeo, peniano e vulvar). Lactente thumb|Candidíase oral (sapinho) em uma criança. A apresentação clínica do HIV em lactentes não tratados é menos previsível e específica do que em adultos. Notavelmente, se o diagnóstico de HIV é feito e tratado adequadamente, sintomas e complicações no lactente são raros. Sem terapia antirretroviral (TAR), lactentes nascidos com HIV apresentam mau prognóstico. Caso os sintomas se desenvolvam, os mais comuns incluem febres persistentes, inchaço generalizado dos gânglios linfáticos, baço e/ou fígado aumentados, falha no crescimento e diarreia. Essas crianças também podem desenvolver infecções oportunistas, incluindo recorrência de sapinho oral (candidíase) e/ou assaduras por Candida, pneumonia, ou infecções bacterianas, virais, parasitárias ou fúngicas invasivas. Sintomas neurológicos, particularmente encefalopatia pelo HIV, são comuns em lactentes com HIV não tratado.
Diagnóstico/triagem
Planejamento da gravidez Os principais fatores a considerar no planejamento da gravidez para pessoas vivendo com HIV são o risco de transmissão da doença entre os próprios parceiros sexuais e o risco de transmissão da doença para o feto. Ambos os riscos podem ser mitigados com planejamento perinatal apropriado e cuidados preventivos.
O ACOG e o National Institutes of Health (NIH) recomendam que todos os casais em que um ou ambos os parceiros sejam soropositivos busquem aconselhamento pré-concepção e consultem especialistas em obstetrícia e ginecologia, doenças infecciosas e, possivelmente, endocrinologia reprodutiva e infertilidade, para garantir que recebam orientação individualizada adequada com base em suas condições específicas, ponderando os riscos para o feto associados ao uso dos medicamentos da TAR.
Casais em que apenas um parceiro é HIV positivo têm risco de transmitir o vírus ao parceiro não infectado. Esses casais são conhecidos como casais sorodiscordantes. O CDC relata que pessoas HIV positivas que conseguem manter cargas virais indetectáveis enquanto fazem TAR apresentam risco desprezível de transmitir o HIV ao parceiro por via sexual, com base em dados observacionais de vários estudos em larga escala, mais notavelmente o ensaio clínico HPTN052, o estudo PARTNER, o PARTNER2 e o estudo Opposites Attract. O NIH, portanto, aconselha que pessoas HIV positivas que mantenham carga viral indetectável por adesão à TAR a longo prazo podem tentar a concepção por meio de relação sexual sem preservativo com risco mínimo de transmissão ao parceiro soronegativo. O NIH recomenda ainda que alinhar a relação sexual sem preservativo com o pico de fertilidade, que ocorre na ovulação, por meio de testes de ovulação e consulta com especialistas, pode maximizar as chances de concepção. thumb|Fertilização in vitro. Quando o parceiro soropositivo em uma relação sorodiscordante não alcançou supressão viral ou seu estado viral é desconhecido, existem outras opções para prevenir a transmissão entre os parceiros. A primeira opção inclui a administração de profilaxia pré-exposição (PrEP) ao parceiro soronegativo, que envolve o uso diário de uma combinação de medicamentos para prevenir a transmissão do HIV após relações sexuais sem preservativo. O NIH aconselha a administração da PrEP a casais sorodiscordantes que tentarem concepção via relação sexual sem preservativo; no entanto, enfatiza que a adesão é absolutamente necessária para proteger eficazmente o parceiro soronegativo. Outra opção para alcançar a concepção e, ao mesmo tempo, prevenir a transmissão do HIV entre parceiros é a assistência reprodutiva. Quando a mulher que deseja engravidar é soropositiva, ela pode realizar inseminação assistida com o sêmen de seu parceiro para reduzir o risco de transmissão. Quando o homem é HIV positivo, o casal pode optar por usar sêmen de doador ou utilizar técnicas de preparação do esperma (por exemplo, lavagem de esperma e posterior testagem viral da amostra) e inseminação intrauterina ou fertilização in vitro para alcançar a concepção e reduzir o risco de transmissão à parceira.
Em casais em que ambos são HIV positivos, a concepção pode ocorrer normalmente sem preocupação de transmissão da doença entre si. No entanto, é fundamental que qualquer mãe soropositiva inicie e mantenha a TAR adequada sob orientação de um especialista em HIV antes e durante toda a gestação, para reduzir o risco de transmissão perinatal ao feto.
Embora técnicas de reprodução assistida estejam disponíveis para casais sorodiscordantes, ainda existem limitações para alcançar uma gravidez bem-sucedida. Mulheres vivendo com HIV demonstraram ter fertilidade reduzida, o que pode afetar as opções reprodutivas disponíveis. Mulheres com HIV também têm maior probabilidade de serem infectadas por outras doenças sexualmente transmissíveis, aumentando o risco de infertilidade. Homens com HIV parecem apresentar volume seminal reduzido e menor motilidade dos espermatozoides, o que diminui sua fertilidade. A TAR também pode afetar tanto a fertilidade masculina quanto a feminina, e alguns medicamentos podem ser tóxicos para embriões.
Testagem na gravidez thumb|Teste rápido de HIV sendo administrado a uma paciente.