La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA) que puede ser asintomática y suele tener consecuencias graves si no se controlan por el cuerpo médico. La crisis hipertensiva es una situación clínica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso e incluso puede aparecer en personas que no tengan el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). Las crisis hipertensivas constituyen una causa de consulta frecuente en los servicios de Urgencias. P. Herrero Puentea, J. Vázquez Álvareza, A. Álvarez Cosmeac y F. Fernández Vega. Abordaje diagnóstico y terapéuticode las crisis hipertensivas Hipertensión 2003;20(6):273-82 Fecha de consulta Sáb 24 de dic 2011
Concepto Las crisis hipertensivas se definen como aumento agudo de la presión arterial (PA) que puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los órganos diana. Las cifras para definir crisis hipertensiva es de una presión sistólica mayor o igual a 180mmHg y una presión diastólica de 110mmHg de acuerdo a la última recomendación de Joint National Committe (JNC). Se subdividen en emergencias y urgencias hipertensivas. Las primeras implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia de daño a un órgano blanco y la evidencia inminente de un rápido o progresivo deterioro a nivel neurológico, cardiaco o renal.CENETEC SSA-155-08 Guía de práctica clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas . (Guía de referencia rápida) México:Secretaría de Salud 2008. Consejo de salubridad general Actualización 2008. ISBN en trámite De igual manera, una crisis hipertensiva es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial.VALDES S, Gloria y ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile [online]. 2002, vol.130, n.3 [citado 2011-12-24], pp. 322-331. .
Historia Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez por Volhard y Fahr en 1914,Volhard F. Fahr T. Die brightsche Nierenkranbeit: Klinik Pathologie und Atlas. Berlin, Germany: Springer, 1914 que vieron a los pacientes con hipertensión severa acompañados de signos de lesión vascular en el corazón, cerebro, retina y riñón. Este síndrome tuvo una evolución fulminante, que termina en un ataque al corazón, insuficiencia renal o accidente cerebrovascular. No fue, sin embargo, hasta 1939, cuando se realizó la primera investigaciónKeith NM, Wagener HP Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332-343 a gran escala sobre la historia natural de la enfermedad.Paul E. Marik, Joseph Varon. Hypertensive Crises: Challenges and Management. Chest 2007; 131:1949-1962
Clasificación Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el daño a órgano blanco: Urgencia hipertensiva: El ascenso de la PA no se acompaña de lesión aguda sobre órgano diana. El paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc) que en ningún caso pueden comprometer su vida de forma inmediata. Requiere el descenso de las cifras de presión arterial en las próximas 24-48 horas. Su tratamiento será oral y no suelen precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues podría producir hipoperfusión en órganos diana. Las situaciones más habituales son la crisis asintomática idiopática, la HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono terapéutico. Emergencia hipertensiva: La elevación de la PA se asocia a lesión aguda de órganos diana que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Requiere un descenso rápido de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento específico preferentemente por vía parenteral precisando ingreso hospitalario (en planta o en UCI). Las formas clínicas de presentación más habituales son: el dolor torácico (27%), disnea (22%) y déficit neurológico (21%). La mayoría de sujetos que presentan una emergencia hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento antihipertensivo.
Entre otros términos asociados encontramos: Hipertensión maligna: Es otro término frecuentemente encontrado, se define como un síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañada de encefalopatía o nefropatía. El término ha sido removido de los lineamientos del National and International Blood Presure Control y se prefiere el término emergencia hipertensiva. Crisis hipertensiva falsa: Las falsas crisis hipertensivas consisten en cifras elevadas de TA que aparecen en distintas patologías, sin que la HTA determine la progresión del daño. Son fenómenos secundarios a la patología clínica inicial. En estos casos el tratamiento debe orientarse hacia la enfermedad original, ya que las cifras de TA se normalizarán una vez solucionada la causa.
Epidemiología Ocurre aproximadamente en el 1% de la población hipertensa, esta entidad es responsable de gran número de muertes en el mundo, debido a que es un factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas no transmisibles, planteándose que en individuos con tensión arterial por encima de 115/75mmHg se dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía, nefropatía, enfermedad vascular cerebral, retinopatía y vasculopatía hipertensiva) por cada incremento de 20/10mmHg. Existen varios factores de riesgo asociados con la aparición de daño a órgano blanco secundario a HTA entre los cuales encontramos edad, sexo, obesidad el sedentarismo, hábitos tóxicos, ingestión excesiva de sal, control de la hipertensión, tiempo de evolución de la enfermedad, entre otros. En un estudio realizado en el Hospital General Universitario, se examinaron 100 pacientes con daño a órganos diana entre los cuales predominó la cardiopatía hipertensiva con 47 casos (36,15%), seguido de retinopatía hipertensiva con 43 (33,07%), las enfermedades vasculares encefálicas con 18 (13,84%), la neuropatía hipertensiva con 14 (10,76%) y finalmente la vasculopatía periférica con 8 (6,15%).
La incidencia de crisis hipertensivas en el postoperatorio varía de acuerdo a la población examinada. Se ha demostrado que entre un 3 y un 35% de los pacientes desarrollan hipertensión en el postoperatorio inmediato.Gal TJ, Cooperman LH: Hypertension in the Immediate Postoperative Period. Br J Anesth 1975;47:70-4.
Etiología Causas de las crisis hipertensivas. Suspensión de fármacos antihipertensivos (p ej. Clonidina). Colagenopatías Drogas (Cocaína, Anfetaminas, Fenciclidina)Causas de urgencia hipertensiva Hipertensión con PA diastólica > 130mmHg no complicada Hipertensión asociada a: Insuficiencia cardiaca sin edema pulmonar agudo Angina de pecho estable Infarto cerebral Hipertensión severa en trasplantes Preoperatorio y postquirúrgico Quemaduras extensas Crisis de pânicoCausas de emergencia hipertensiva Accidente cerebrovascular (Ictus hemorrágico o isquémico) Hipertensión asociada a: Insuficiencia cardíaca izquierda aguda Síndrome coronario agudo Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo Aneurisma disecante de la aorta Síndrome nefrótico Insuficiencia renal aguda Anemia hemolítica microangioplástica Hemorragia intracraneal Hemorragia subaracnoidea Hemorragia cerebral Traumatismo craneoencefálico Cirugía con suturas arteriales Encefalopatía hipertensiva Disección aórtica Eclampsia ou preeclampsia Feocromocitoma y otros aumentos en catecolaminas Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con hipertensión arterial sistémica; sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos en quienes la HTA es de reciente detección. Entre las causas más frecuentes de crisis hipertensiva encontramos las listadas en la tabla.
Los factores predisponentes son la herencia (los pacientes que tienen antecedentes heredo-familiares de hipertensión arterial sistémica tienen más probabilidades de padecer la enfermedad), la hipertensión arterial crónica no controlada y la suspensión del tratamiento antihipertensivo
Patogenia La hipertensión aguda severa puede desarrollarse de novo o complicarse de hipertensión esencial o secundaria. Los factores que condicen a un elevamiento súbito de la PA en pacientes con crisis hipretensivas no han sido aclarados aún. La rapidez del comienzo sugiere que existe un factor gatillo (un desencadenante) subyacente a la hipertensión existente,Wallach R, Karp RB, Reves JG, et al. Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after coronary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Abstract Am J Cardiol 1980; 46:559–565 en caso de pacientes no hipertensos que consumen drogas hipertensivas (p ej. cocaína) este puede considerarse como el factor gatillo. Se cree que las crisis hipertensivas inician por un incremento abrupto en la resistencia vascular.Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Abstract Am J Emerg Med 1985; 3:10–15 Además de que se ha notado la presencia de natriuresis, lo que estimula la secreción de sustancias vasoconstrictoras por el riñón.
Consecuencias del aumento de presión El aumento abrupto de la PA genera estrés mecánico y daño al endotelio vascular lo cual activa a la cascada de la coagulación y plaquetas seguido del depósito de fibrina, si el aumento se vuelve más pronunciado el daño puede causar necrosis arteriolar. Cuando existe aumento de la PA este proceso da lugar a la isquemia y la liberación de otros mediadores vasoactivos generando un círculo vicioso y una lesión permanente. El sistema renina-angiotensina con frecuencia se activa, lo que lleva a la vasoconstricción causando una mayor producción de citocinas proinflamatorias como la interleucina 6.Funakoshi Y, Ichiki T, Ito K, et al. Induction of interleukin-6 expression by angiotensin II in rat vascular smooth muscle cells. Abstract Hypertension 1999; 34:118–125 Todo esto resulta en hipoperfusión del órgano blanco que se manifiesta como emergencia hipertensiva.
Cuadro clínico Los pacientes hipertensos a menudo se presentan con pocos o ningún síntomas inespecíficos. La mayoría de los pacientes tienen persistente elevación de la presión arterial durante años antes de manifestar una urgencia hipertensiva. La sintomatología que presenta el paciente está relacionada directamente con el órgano diana y varían de paciente a paciente.
Entre los signos y síntomas más frecuentes encontramos Dolor torácico (27%), Disnea (21%) y déficits neurológicos (20%). Como se ha mencionado, casi no se observa daño a órgano blanco con PAD < 130mmHg.Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Abstract Hypertension 1996; 27:144–147 Se ha visto que el nivel absoluto de la presión arterial no es tan importante como la tasa de aumento. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión de larga data, una PAS de 200mmHg o PAD hasta de 150mmHg pueden ser bien toleradas sin desarrollo de encefalopatía mientras que en niños y mujeres embarazadas, la encefalopatía puede desarrollarse con una PAD de 100mmHg.Rey E, LeLorier J, Burgess E, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 3. Pharmacologic treatment of hypertensive disorders in pregnancy . Can Med Assoc J 1997; 157:1245–1254
Frecuencia de los signos y síntomas en las crisis hipertensivas (en %)Signos y síntomas Crisis hipertensivas Urgencias hipertensivas Emergencias