La diástasis de la sínfisis púbica (también conocida como diástasis de la sínfisis del pubis) es la separación de los huesos del pubis normalmente unidos. Es similar a una luxación de los huesos sin una fractura, y la separación mide más de 10 mm. Es una patología poco frecuente asociada al parto y la gestación y tiene una incidencia de entre 1 en 300 a 1 en 30.000 nacimientos. Generalmente se detecta poco después del parto, pero puede observarse hasta seis meses después del parto. Los factores de riesgo asociados con esta lesión incluyen desproporción cefalopélvica, parto el segundo trimestre de embarazo, anestesia epidural, abducción severa de los muslos durante el parto o traumatismo pélvico previo. Los signos y síntomas comunes incluyen dolor sinfisario que empeora con la carga de peso y el andar, marcha de pato, sensibilidad púbica y un espacio interpúbico palpable. El tratamiento para la diástasis de la sínfisis púbica es en gran medida conservador, con modalidades de tratamiento que incluyen órtesis pélvicas, reposo en cama, analgésicos, fisioterapia y, en casos graves, cirugía.
Causas y factores de riesgo Hasta la fecha no se ha identificado una causa específica para la separación de la sínfisis púbica durante el embarazo y el parto. Se han investigado las teorías sobre la hormona relaxina y su efecto sobre la laxitud de los ligamentos durante el embarazo, pero no se ha identificado ninguna causa directa del efecto de esta hormona en la diástasis de la sínfisis púbica. La relaxina, junto con la progesterona, puede causar una separación fisiológica de la sínfisis púbica durante el embarazo que suele medir entre 3 y 5 mm y es más pronunciada en el primer trimestre, pero vuelve a su tamaño normal dentro de los cinco meses posparto.
Se han identificado factores de riesgo asociados con esta afección, entre ellos: desproporción cefalopélvica, fetos grandes, anestesia epidural, uso de fórceps, primigestas, gestaciones múltiples, antecedentes de partos difíciles, como la distocia de hombros, y lesiones o patologías pélvicas preexistentes. Además, se ha asociado con la maniobra de McRoberts. Los factores de riesgo pueden estratificarse según sus causas, incluyendo causas enzimáticas como alteraciones en la síntesis de colágeno, causas endocrinas relacionadas con hormonas producidas durante el embarazo como la progesterona, el estrógeno y la relaxina, procesos inflamatorios, alteraciones metabólicas en la producción de vitamina D y calcio, e inestabilidad pélvica como malformaciones congénitas y lordosis lumbar excesiva.
Además, fuera del embarazo y el puerperio, la separación de la sínfisis púbica puede observarse en el contexto de un traumatismo. Estos casos están relacionados con lesiones sufridas por situaciones de alta velocidad, como accidentes automovilísticos, caídas desde grandes alturas, caídas de un caballo y lesiones por aplastamiento.
Signos y síntomas Las pacientes pueden presentar síntomas antes, durante o después del parto, y su inicio puede variar desde el primer día posparto hasta seis meses después. Con frecuencia, las pacientes presentan dolor poco después de que cese el efecto de la anestesia epidural y al caminar. El dolor suele localizarse en la pelvis anterior y puede irradiar hacia la parte anterior del muslo, la cadera, el abdomen y la zona lumbar. Las pacientes suelen presentar dolor a la palpación de la sínfisis púbica y los síntomas se exacerban con movimientos específicos, como cambiar de posición de tumbada a sentada o estar de pie, subir escaleras o levantar cargas pesadas. Las pacientes a menudo no pueden sostenerse sobre una pierna y pueden presentar un andar parecido al de un pato.
Diagnóstico El diagnóstico de la diástasis de la sínfisis púbica es un diagnóstico clínico determinado por la historia y los hallazgos del examen físico junto con los hallazgos radiológicos.
Historia y examen físico Las pacientes suelen acudir a su médico con los signos y síntomas mencionados. Además, los profesionales pueden hacerles preguntas específicas para obtener información adicional sobre su dolor pélvico. Se deben abordar preguntas relacionadas con movimientos específicos como subir escaleras, girar en la cama, cambios en la marcha y la longitud de la zancada, dolor al cargar peso o dificultad para orinar o defecar para tener todos los antecedentes necesarios para el diagnóstico.
También se pueden realizar pruebas manuales realizadas por un profesional de la salud. Se coloca a la paciente en diversas posiciones y se aplica presión de forma que pueda provoque dolor y un posible movimiento en el pubis. Las pruebas especiales del examen físico incluyen sensibilidad puntual a la palpación de la sínfisis púbica, signo de Trendelenburg positivo y una prueba de Patrick-Faber positiva. Los profesionales también pueden apreciar una hendidura palpable al examinar el monte de Venus. Otras observaciones pueden incluir eritema e hinchazón en la zona.
Otros diagnósticos que pueden presentarse de manera similar a la diástasis de la sínfisis púbica y que deben excluirse antes de realizar un diagnóstico incluyen dolor lumbar mecánico, laceraciones perineales, ciática, infecciones del tracto urinario, trombosis de las venas pélvicas y de las extremidades inferiores, procesos neoplásicos, artritis séptica, osteomielitis, osteólisis púbica y osteítis del pubis.
Las pruebas de laboratorio como hemogramas completos en busca de glóbulos blancos elevados, marcadores inflamatorios como lactato, PCR y VSG, y los análisis de orina pueden ayudar a descartar procesos infecciosos que puedan estar causando dolor pélvico similar a la forma de presentación de la diástasis de la sínfisis púbica.
Pruebas de imagen Esta separación anormalmente amplia se puede diagnosticar mediante estudios radiológicos como radiografías, ecografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas o gammagrafías óseas. Si bien la radiografía es el método de referencia para identificar una separación de la sínfisis púbica, se debe tomar una decisión sobre qué técnica de imagen utilizar, según el caso y la paciente.
Radiografía miniaturadeimagen|Ejemplo de diástasis de la sínfisis púbica Una radiografía obtenida en la vista AP de la entrada y salida de la pelvis mostrará un espacio marcado entre los huesos púbicos. Una pelvis normal mostrará un espacio de 4 a 5 mm. Sin embargo, durante el embarazo las influencias hormonales provocan la relajación de los ligamentos que los unen y los huesos se separan hasta 9 mm. Un espacio que mide más de 10 mm indica un proceso patológico.
Además, se puede obtener una vista en la "postura de flamenco" para demostrar la inestabilidad de la articulación. Esta posición consiste en que la paciente esté de pie con el peso sobre una pierna y la otra flexionada. Un desplazamiento vertical de más de 1 cm es un indicador de inestabilidad de la sínfisis del pubis. Un desplazamiento de más de 2 cm generalmente indica afectación de las articulaciones sacroilíacas.
Una de las limitaciones del estudio de imágenes es que los rayos X inducen radiación y deben evitarse durante el embarazo.
Ultrasonido Recientemente se ha estudiado el uso de la ecografía para identificar el ensanchamiento patológico de la sínfisis púbica y se ha identificado como una forma adecuada de obtener imágenes de la sínfisis púbica, especialmente en la población embarazada, en la que se debe evitar la radiación.
Tomografía computarizada y resonancia magnética Ambos equipos de diagnóstico pueden producir cortes transversales detallados de la zona pélvica. Las imágenes mostrarán el grado de lesión de los tejidos blandos, la inflamación de la región subcondral y la médula ósea, así como cualquier postura anormal de las articulaciones pélvicas. La resonancia magnética (RM) puede mostrar una vista más detallada de las lesiones de los tejidos blandos que pueden estar asociadas con la diástasis de la sínfisis púbica y, al no requerir radiación, esta modalidad de imagen es ideal para la paciente embarazada.
Tratamiento Inicialmente, se ofrece a las pacientes un enfoque conservador para el tratamiento. Este incluye reposo en cama, analgésicos que incluyen antiinflamatorios, fisioterapia y un corsé pélvico para brindar soporte y estabilidad. Las pacientes que realicen reposo en cama generalmente lo hacen con un corsé pélvico colocado y se les coloca en decúbito lateral con aplicación de calor externo o compresas de hielo. El control del dolor también debe formar parte del plan de manejo. El paracetamol es el fármaco de elección durante el embarazo y los AINE se administran generalmente después del parto. Además, se ha demostrado que las inyecciones intrasinfesiales de esteroides proporcionan un control adecuado del dolor. También es posible recurrir a opiáceos.
La fisioterapia también ha demostrado ayudar a mejorar los síntomas de la diástasis de la sínfisis púbica. Las modalidades de fisioterapia centradas en el fortalecimiento de los músculos pélvicos profundos y del abdomen incluyen la movilización, la estabilización, el fortalecimiento y los ejercicios del suelo pélvico. Se ha demostrado que la implementación temprana de la fisioterapia en el plan de tratamiento, poco después de la aparición de los síntomas, ofrece los mejores resultados.
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos especiales de diástasis de la sínfisis púbica que muestran una separación mayor a 4 cm, no han mejorado a pesar del tratamiento conservador, la recurrencia de la separación tras la retirada del corsé pélvico o complicaciones como compresión nerviosa, traumatismo del tracto urogenital o hemorragia masiva. La paciente periparto se considera de alto riesgo quirúrgico, ya que presenta hipercoagulabilidad y, si se mantiene con un estado debilitante prolongado, tendrá dificultades para cuidar a su recién nacido. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico de la diástasis de la sínfisis púbica se realiza en gran medida inicialmente con tratamiento conservador.
Pronóstico y embarazos posteriores La mejoría del dolor y los síntomas de la diástasis de la sínfisis púbica suele observarse gradualmente a lo largo de seis semanas, con riesgo de que el dolor persista hasta seis meses en pacientes sometidas a tratamiento conservador. El cierre de la sínfisis púbica se puede observar completamente curado mediante imágenes en un plazo de tres meses. Las pacientes embarazadas con diástasis de la sínfisis púbica tienen un 33 % de riesgo de recurrencia en embarazos posteriores si tienen parto vaginal. Los profesionales de la salud suelen ofrecer la cesárea a las pacientes si la separación mide más de 15 mm para evitar más lesiones pélvicas y sacroilíacas.
Referencias
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