Las muelas del juicio impactadas son una afección en la que los terceros molares (muelas del juicio) no pueden erupcionar en la boca."Wisdom Teeth And Orthodontic Treatment: Should I be worried?". Orthodontics Australia. 2020-01-25. Consultado 2020-11-19. Esto puede deberse a una barrera física, como otros dientes, o cuando el diente está inclinado con respecto a una posición vertical."ICD-10 Diagnosis Code K01.1 Impacted teeth". icdlist.com. Consultado 2019-03-30. Las muelas del juicio completamente no erupcionadas no suelen presentar síntomas, aunque a veces pueden desarrollar quistes o neoplasias. Las muelas del juicio parcialmente erupcionadas o las muelas del juicio no erupcionadas pero expuestas a las bacterias orales a través de una bolsa periodontal profunda, pueden desarrollar caries o pericoronitis. La extracción de las muelas del juicio impactadas se aconseja para la prevención futura o en presencia actual de determinadas patologías, como la caries, la enfermedad periodontal o los quistes. La extracción profiláctica (preventiva) de las muelas del juicio es preferible realizarla a una edad más temprana (adolescencia media o tardía) para aprovechar el desarrollo incompleto de la raíz, que se asocia a un procedimiento quirúrgico más sencillo y a una menor probabilidad de complicaciones."Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth". NICE. Consultado 29 Junio 2019.
Las muelas del juicio retenidas se clasifican por la dirección de impactación, su profundidad en comparación con la superficie de mordida de los dientes adyacentes y la parte de la corona del diente que atraviesa el tejido gingival o el hueso. Las muelas del juicio impactadas también pueden clasificarse por la presencia o ausencia de síntomas y enfermedad. La detección de la presencia de muelas del juicio suele comenzar al final de la adolescencia, cuando una muela parcialmente desarrollada puede quedar retenida. La exploración suele incluir un examen clínico y radiografías panorámicas.
Las infecciones causadas por muelas del juicio retenidas pueden tratarse inicialmente con antibióticos, desbridamiento local o extirpación quirúrgica de la encía que recubre la muela. Con el tiempo, la mayoría de estos tratamientos tienden a fracasar y los pacientes desarrollan síntomas recurrentes. El tratamiento más habitual de la pericoronitis recurrente es la extracción de la muela del juicio. Los riesgos de la extracción de la muela del juicio son aproximadamente proporcionales a la dificultad de la extracción. A veces, cuando existe un alto riesgo para el nervio alveolar inferior, sólo se extrae la corona del diente (dejando intencionadamente las raíces) en un procedimiento denominado coronectomía. El riesgo a largo plazo de la coronectomía es que puede persistir una infección crónica de los restos del diente. El pronóstico para el segundo molar es bueno tras la extracción de las muelas del juicio, aunque la probabilidad de pérdida ósea tras la cirugía aumenta cuando las extracciones se realizan en personas de 25 años o más. Existe una controversia sobre la necesidad y el momento de extraer las muelas del juicio retenidas y libres de enfermedad. Los partidarios de la extracción precoz citan el aumento de los riesgos de extracción con el tiempo y los costes del seguimiento de las muelas del juicio. Los partidarios de conservar las muelas del juicio alegan el riesgo y el coste de una intervención quirúrgica innecesaria.
La afección puede ser frecuente, ya que afecta hasta al 72% de la población sueca.Dodson TB, Susarla SM (Abril 2010). "Impacted wisdom teeth". BMJ Clinical Evidence. 2010 (1302). PMC 2907590. PMID 21729337. Las muelas del juicio se describen en los textos antiguos de Platón e Hipócrates, en las obras de Charles Darwin y en los primeros manuales de odontología operatoria. Fue el encuentro de la técnica estéril, la radiología y la anestesia a finales del y principios del , lo que permitió el tratamiento más rutinario de las muelas del juicio retenidas.
Clasificación Todos los dientes se clasifican como en desarrollo, erupcionados (en la boca), encajados (no erupcionan a pesar de no estar bloqueados por otro diente) o impactados. Los dientes retenidos son los que no erupcionan debido a la obstrucción de otros dientes. Las muelas del juicio, al ser las últimas en erupcionar en la boca, son las más propensas a quedar retenidas. Se desarrollan entre los 14 y los 25 años, con un 50% de la formación radicular completada a los 16 años, y un 95% de todos los dientes erupcionados a los 25 años, sin embargo, algunos movimientos dentales pueden continuar más allá de los 25 años:Peterson LJ, Miloro M (2004). Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery (2nd ed.). PMPH-USA. .
Las muelas del juicio impactadas se clasifican según la dirección y la profundidad de la impactación, la cantidad de espacio disponible para la erupción dental y la cantidad de tejido blando o hueso (o ambos) que las recubre. La estructura de clasificación ayuda a los clínicos a estimar los riesgos de impactación, infecciones y complicaciones asociadas a la extracción de las muelas del juicio.Juodzbalys G, Daugela P (Julio 2013). "Mandibular third molar impaction: review of literature and a proposal of a classification". Journal of Oral & Maxillofacial Research. 4 (2): e1. doi:10.5037/jomr.2013.4201. PMC 3886113. PMID 24422029. Las muelas del juicio también se clasifican por la presencia (o ausencia) de síntomas y enfermedad.Dodson TB (Septiembre 2012). "The management of the asymptomatic, disease-free wisdom tooth: removal versus retention". Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 20 (2): 169–176. doi:10.1016/j.cxom.2012.06.005. PMID 23021394.
Las muelas del juicio impactadas suelen describirse por la dirección de su impactación (la inclinación hacia delante o mesioangular es la más común), la profundidad de la impactación y la edad del paciente, así como otros factores como la infección preexistente o la presencia de patología (quistes, tumores u otras enfermedades): Cada uno de estos factores se utiliza para predecir la dificultad (y la tasa de complicaciones) al extraer un diente impactado, siendo la edad el factor predictivo más fiable,Pogrel MA (Septiembre 2012). "What is the effect of timing of removal on the incidence and severity of complications?". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 70 (9 Suppl 1): S37 – S40. doi:10.1016/j.joms.2012.04.028. PMID 22705212. que la orientación de la impactación.Bali A, Bali D, Sharma A, Verma G (Septiembre 2013). "Is Pederson Index a True Predictive Difficulty Index for Impacted Mandibular Third Molar Surgery? A Meta-analysis". Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 12 (3): 359–364. doi:10.1007/s12663-012-0435-x. PMC 3777040. PMID 24431870.
Otro sistema de clasificación que se suele enseñar en las facultades de Odontología de Estados Unidos es el conocido como Clasificación de Pell y Gregory. Este sistema incluye un componente horizontal y otro vertical para clasificar la ubicación de los terceros molares (aplicable predominantemente a los terceros molares inferiores): la relación del tercer molar con el nivel de los dientes que ya están en la boca, siendo el componente vertical o x, y con el borde anterior de la rama, siendo el componente horizontal o y.Hupp JR, Tucker MR, Ellis E, eds. (2014). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (6th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier-Mosby. .
Signos y síntomas miniaturadeimagen|Pericoronitis (flecha verde) en muela del juicio inferior derecha Las muelas del juicio impactadas sin comunicación con la boca, que no tienen ninguna patología asociada al diente, y que no han causado reabsorción dentaria en el diente de bloqueo, raramente presentan síntomas.Friedman JW (Septiembre 2007). "The prophylactic extraction of third molars: a public health hazard". American Journal of Public Health. 97 (9): 1554–1559. doi:10.2105/ajph.2006.100271. PMC 1963310. PMID 17666691. Las probabilidades de desarrollar patología en una muela del juicio impactada que no está en comunicación con la boca es aproximadamente del 12%. Sin embargo, cuando las muelas del juicio impactadas se comunican con la boca, los alimentos y las bacterias penetran en el espacio alrededor del diente y causan síntomas como dolor localizado, inflamación y sangrado del tejido que recubre el diente. El tejido que recubre el diente se denomina opérculo, y el trastorno se denomina pericoronitis, que significa inflamación alrededor de la corona del diente: 141 La periodontitis crónica de bajo grado suele aparecer en la muela del juicio o en el segundo molar, causando síntomas menos evidentes como mal aliento y sangrado de las encías. Los dientes también pueden permanecer asintomáticos (sin dolor), incluso con la enfermedad.
El término asintomático significa que la persona no presenta síntomas. El término asintomático no debe equipararse a ausencia de enfermedad. La mayoría de las enfermedades no presentan síntomas al principio del proceso. Un diente asintomático o sin dolor puede estar infectado durante muchos años antes de que aparezcan síntomas de dolor.
Causas miniaturadeimagen|Muela del juicio impactada Las muelas del juicio quedan retenidas cuando no hay espacio suficiente en los maxilares para que todos los dientes erupcionen en la boca. Como las muelas del juicio son las últimas en erupcionar, debido a que no hay espacio suficiente en los maxilares para alojar más dientes, las muelas del juicio quedan atascadas en los maxilares, es decir, retenidas. Existe una predisposición genética a la impactación dental. La genética desempeña un papel importante, aunque impredecible, a la hora de dictar el tamaño de los maxilares y los dientes, así como el potencial de erupción de los mismos. Algunos también creen en la hipótesis de la matriz funcional, que afirma que existe una disminución evolutiva del tamaño de la mandíbula debido a las dietas modernas más blandas, más refinadas y menos toscas que las de nuestros antepasados.
Fisiopatología miniaturadeimagen|Muela del juicio impactada con caries y quiste (flecha verde) que desplaza el nervio alveolar inferior (azul) Las impactaciones están completamente cubiertas por hueso y tejido blando, no comunican con la boca y tienen una baja tasa de infección clínicamente significativa. Sin embargo, como el diente nunca erupciona, el folículo dental que lo rodea no degenera durante la erupción, y puede desarrollar quistes o tumores poco frecuentes con el tiempo: Las estimaciones de la incidencia de quistes u otras neoplasias (casi todas benignas) alrededor de los dientes impactados es de un promedio del 3%, y suele observarse en personas menores de 40 años. Esto sugiere que la probabilidad de formación de tumores disminuye con la edad: izquierda|miniaturadeimagen|Bacteroides fragilis al microscopio En el caso de las muelas parcialmente impactadas en mayores de 20 años, la patología más frecuente, y la razón más común para la extracción de las muelas del juicio, es la pericoronitis o infección del tejido gingival sobre la muela impactada. Las bacterias asociadas a las infecciones son Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides. La siguiente patología más frecuente son las caries. El 15% de las personas con muelas del juicio retenidas expuestas a la boca presentan caries en la muela del juicio o en el segundo molar adyacente debido a una muela del juicio. La tasa de caries en la parte posterior del segundo molar se ha informado en cualquier lugar del 1% al 19% con la amplia variación atribuida al aumento de la edad.Renton T, Al-Haboubi M, Pau A, Shepherd J, Gallagher JE (Septiembre 2012). "What has been the United Kingdom's experience with retention of third molars?". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 70 (9 Suppl 1): S48 – S57. doi:10.1016/j.joms.2012.04.040. PMID 22762969.