Una herida crónica es una herida que no se cura en un conjunto ordenado de etapas y en un tiempo predecible como la mayoría de las heridas; las heridas que no sanan en tres meses a menudo se consideran crónicas. Las heridas crónicas parecen estar detenidas en una o más de las fases de la cicatrización. Por ejemplo, las heridas crónicas a menudo permanecen en la etapa inflamatoria durante demasiado tiempo. Para superar esa etapa y poner en marcha el proceso de curación, es necesario superar una serie de incidencias, como la carga bacteriana, el tejido necrótico y el balance de humedad de toda la herida. En las heridas agudas, hay un equilibrio preciso entre la producción y la degradación de moléculas como el colágeno; en las heridas crónicas, este equilibrio se pierde y la degradación también desempeña un gran rol en ella.
Las heridas crónicas quizás nunca sanen o pueden tardar años en hacerlo. Estas heridas causan a los pacientes un gran estrés emocional y físico al igual que crean una carga financiera significativa para los pacientes y todo el sistema de atención médica.
Las heridas agudas y crónicas están en los extremos opuestos de un espectro de tipos de cicatrización de heridas que progresan hacia la curación a diferentes ritmos.
Signos y síntomas Los pacientes con heridas crónicas a menudo informan que el dolor juega un papel dominante en sus vidas. Se recomienda que los proveedores de atención médica manejen el dolor relacionado con las heridas crónicas como una de las principales prioridades en el tratamiento de las heridas crónicas (junto con la causa). Seis de cada diez pacientes con úlcera venosa en la pierna experimentan dolor en la úlcera y se observan tendencias similares en otras heridas crónicas.
El dolor persistente (por la noche, en reposo y con actividad) es el principal problema para los pacientes con úlceras crónicas. También se identificaron las frustraciones con respecto a los analgésicos ineficaces y los planes de tratamiento que los pacientes no pueden seguir.
Causa Además de la mala circulación, la neuropatía y la dificultad para moverse, los factores que contribuyen a las heridas crónicas incluyen enfermedades sistémicas, la edad del paciente y las lesiones por traumas repetidos. Las enfermedades comórbidas que pueden contribuir a la formación de heridas crónicas incluyen vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos), supresión inmunológica, pioderma gangrenoso y enfermedades que causan isquemia. La supresión inmunitaria puede ser causada por enfermedades o medicamentos que se usan durante un período prolongado, por ejemplo, esteroides. El estrés emocional también puede afectar negativamente la curación de una herida, posiblemente elevando la presión arterial y los niveles de cortisol, lo que reduce la inmunidad.
Lo que parece ser una herida crónica también puede ser una neoplasia; por ejemplo, el tejido canceroso puede crecer hasta que la sangre no pueda alcanzar las células y el tejido se convierta en una úlcera.Trent, JT. 2003. Wounds and malignancy. Advances in Skin & Wound Care. Accessed January 1, 2007. El cáncer, especialmente el carcinoma de células escamosas, también puede formarse como resultado de heridas crónicas, probablemente debido al daño repetitivo en los tejidos que estimula la rápida proliferación celular.
Otro factor que puede contribuir a las heridas crónicas es la vejez. La piel de las personas mayores se daña con mayor facilidad y las células más viejas no proliferan tan rápido y es posible que no tengan una respuesta adecuada al estrés en términos de regulación de la velocidad genética de proteínas relacionadas con el estrés. En las células más viejas, los genes de respuesta al estrés se expresan en exceso cuando la célula no está estresada, pero cuando lo está, la expresión de estas proteínas no se regula al alza tanto como en las células más jóvenes.
Los factores comórbidos que pueden conducir a la isquemia son especialmente propensos a contribuir a las heridas crónicas. Tales factores incluyen la fibrosis crónica, el edema, la enfermedad de células falciformes y la enfermedad arterial periférica, como la aterosclerosis.
El trauma físico repetido desempeña un papel en la formación de heridas crónicas al iniciar continuamente la respuesta inflamatoria. El trauma puede ocurrir por accidente, por ejemplo, cuando una pierna se golpea repetidamente contra el descanso de una silla de ruedas, o puede deberse a actos intencionales. Los consumidores de heroína que pierden el acceso venoso pueden recurrir a una práctica conocida como "skin popping" (en español: estallido de la piel) que consiste en inyectar la droga bajo la piel, o inyectar la droga por vía subcutánea, que es muy perjudicial para los tejidos y con frecuencia conduce a úlceras crónicas Los niños que son vistos repetidamente por una herida que no se cura a veces son víctimas de un padre con síndrome de Münchausen por poder, una enfermedad en la que el abusador puede infligir daño al niño en repetidas ocasiones para recibir atención.
El daño en la piel alrededor de la herida causado por cantidades excesivas de exudado y otros fluidos corporales puede perpetuar el estado de no curación de las heridas crónicas. La maceración de la piel, la excoriación, la piel seca, la hiperqueratosis y el eczema son problemas frecuentes que interfieren con la integridad de la piel que rodea la herida. Pueden crear una puerta de entrada para la infección, así como causar el deterioro del borde de la herida y prevenir su curación.
Fisiopatología Las heridas crónicas pueden afectar solo la epidermis, la dermis, o pueden afectar los tejidos hasta la fascia. Pueden formarse originalmente por heridas agudas, como la cirugía o el traumatismo accidental, o pueden formarse como resultado de una infección sistémica, una insuficiencia vascular, inmune o nerviosa, o comorbilidades como neoplasias o trastornos metabólicos. Una herida se vuelve crónica debido a que la capacidad del cuerpo para lidiar con el daño se ve sobrepasada por factores como el trauma repetido, la presión continua, la isquemia o la enfermedad.
Aunque últimamente se ha logrado mucho progreso en el estudio de las heridas crónicas, los avances en el estudio de su curación se han quedado atrás respecto de las expectativas. Esto se debe en parte a que los estudios en animales no permite la formación heridas crónicas, ya que generalmente cuando los animales tienen la piel herida, esta se contrae rápidamente, y no evolucionan a una herida crónica ni tienen enfermedades que contribuyen a ellas como la neuropatía o las enfermedades crónicas debilitantes. No obstante, los investigadores actuales ahora comprenden algunos de los principales factores que conducen a las heridas crónicas, entre los que se encuentran la isquemia, la lesión por reperfusión y la colonización bacteriana.
Isquemia La isquemia es un factor importante en la formación y persistencia de las heridas, especialmente cuando ocurre repetitivamente o cuando se combina con la vejez del paciente. La isquemia hace que el tejido se inflame y las células liberen factores que atraen a los neutrófilos, como las interleucinas, las quimiocinas, los leucotrienos y los factores del complemento.
Mientras luchan contra los patógenos, los neutrófilos también liberan citoquinas y enzimas inflamatorias que dañan las células. Uno de sus trabajos importantes es producir especies reactivas de oxígeno (EOR) para matar las bacterias, para las cuales usan una enzima llamada mieloperoxidasa. Las enzimas y las EOR producidas por los neutrófilos y otros leucocitos dañan las células y evitan la proliferación celular y el cierre de heridas al dañar el ADN, los lípidos, las proteínas, la matriz extracelular y las citoquinas que aceleran la curación. Los neutrófilos permanecen en las heridas crónicas durante más tiempo del que debieran, y contribuyen al hecho de que las heridas crónicas tengan niveles más altos de citoquinas inflamatorias y EOR. Dado que el fluido de la herida de las heridas crónicas tiene un exceso de proteasas y EOR, el propio fluido puede inhibir la cicatrización al inhibir el crecimiento celular y descomponer los factores de crecimiento y las proteínas en la MEC. Esta alteración de la respuesta de curación se considera descoordinada. Sin embargo, los mediadores solubles del sistema inmunológico (factores de crecimiento), las terapias basadas en células y terapias químicas pueden propagar la curación coordinada.
Se ha sugerido que los tres factores fundamentales que subyacen en la patogénesis de la herida crónica son los cambios celulares, los sistémicos del envejecimiento o los episodios repetidos de lesión por isquemia-reperfusión y la colonización bacteriana con la respuesta inflamatoria del huésped.
Colonización bacteriana Dado que a mayor cantidad de oxígeno en el entorno de la herida permite que los glóbulos blancos producen más EOR para matar las bacterias, los pacientes con una oxigenación tisular inadecuada, por ejemplo, aquellos que sufrieron hipotermia durante la cirugía, tienen un mayor riesgo de infección. La respuesta inmune del huésped a la presencia de bacterias prolonga la inflamación, retarda la curación y daña el tejido. La infección puede provocar no solo heridas crónicas sino también gangrena, amputación de la extremidad afectada e incluso la muerte del paciente. Más recientemente, se ha demostrado que las heridas crónicas generan una interacción entre la colonización bacteriana y el aumento de especies reactivas de oxígeno que conducen a la formación y producción de biofilm.
Al igual que la isquemia, la colonización bacteriana y la infección dañan el tejido al hacer que una mayor cantidad de neutrófilos entren en el sitio de la herida. En pacientes con heridas crónicas, las bacterias con resistencias a los antibióticos pueden tener más tiempo para desarrollarse. Además, los pacientes que portan cepas bacterianas resistentes a los medicamentos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) tienen más heridas crónicas.
Factores de crecimiento y enzimas proteolíticas Las heridas crónicas también difieren en su constitución a las heridas agudas por ejemplo en sus enzimas proteolíticas como la elastasa. y las metalopeptidasa de matriz son más altas, mientras que sus concentraciones de factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento del queratinocito son menores
Dado que los factores de crecimiento (GF) son imperativos para la cicatrización oportuna de las heridas, los niveles inadecuados de GF pueden ser un factor importante en la formación de heridas crónicas. En las heridas crónicas, se puede prevenir la formación y liberación de factores de crecimiento, los factores pueden ser secuestrados e incapaces de realizar sus funciones metabólicas, o degradarse en exceso por proteasas celulares o bacterianas.
Las heridas crónicas, como las úlceras diabéticas y venosas, también son causadas por una falla de los fibroblastos para producir proteínas MEC adecuadas y por queratinocitos para la epitelización de la herida. La expresión del gen de fibroblastos es diferente en heridas crónicas que en heridas agudas.
Aunque todas las heridas requieren un cierto nivel de elastasa y proteasas para una cicatrización adecuada, una concentración demasiado alta es perjudicial. Los leucocitos en el área de la herida liberan elastasa, que aumenta la inflamación, destruye tejidos, proteoglicanos y colágeno, y daña los factores de crecimiento, la fibronectina y los factores que inhiben las proteasas. La albúmina de suero humano aumenta la actividad de la elastasa, que es la proteína más abundante en las heridas crónicas. Sin embargo, es especialmente improbable que las heridas crónicas con albúmina inadecuada sanen, por lo que la regulación de los niveles de esa proteína en la herida puede ser útil en el futuro para curar heridas crónicas.