Apneia obstrutiva do sono (AOS) é o distúrbio respiratório do sono mais comum e é caracterizado por episódios recorrentes de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores, levando à redução ou ausência da respiração durante o sono. Esses episódios são denominados "apneias" quando ocorre cessação completa ou quase completa da respiração, ou "hipopneias" quando a redução da respiração é parcial. Em ambas as situações, pode haver queda na saturação de oxigênio no sangue, interrupção do sono ou ambos. A alta frequência de apneias ou hipopneias durante o sono pode interferir na qualidade do sono, o que em combinação com distúrbios na oxigenação sanguínea acredita-se contribuir para consequências negativas à saúde e à qualidade de vida. Os termos síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) ou síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) podem ser usados para referir-se à AOS quando esta está associada a sintomas diurnos (por exemplo, sonolência diurna excessiva, diminuição da função cognitiva).

A maioria dos indivíduos com apneia obstrutiva do sono desconhece as perturbações respiratórias durante o sono, mesmo após despertar. Um parceiro de cama ou membro da família pode observar roncos ou aparentes pausas na respiração, engasgos ou engolições sonoras durante o sono. Pessoas que vivem ou dormem sozinhas costumam não estar cientes da condição. Os sintomas podem estar presentes por anos ou até décadas sem diagnóstico, período durante o qual o indivíduo pode se habituar à sonolência diurna, às cefaleias e à fadiga associadas a níveis significativos de distúrbio do sono. A apneia obstrutiva do sono tem sido associada a morbilidade neurocognitiva e existe uma relação entre ronco e distúrbios neurocognitivos.

Classificação Na terceira edição da International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3), a apneia obstrutiva do sono é classificada entre os distúrbios respiratórios do sono e é dividida em duas categorias: AOS em adultos e AOS pediátrica. A apneia obstrutiva do sono diferencia-se da apneia central do sono (ACS), caracterizada por episódios de redução ou cessação da respiração atribuíveis à diminuição do esforço respiratório, em vez de obstrução das vias aéreas superiores. O esforço respiratório deve então ser avaliado para classificar corretamente a apneia como obstrutiva, dada a especificidade da atividade diafragmática nessa condição: o esforço inspiratório é mantido ou aumentado durante todo o episódio de ausência de fluxo aéreo.

Quando hipopneias estão presentes juntamente com apneias, usa-se o termo apneia-hipopneia obstrutiva do sono e, quando associada a sonolência diurna e outros sintomas, denomina-se síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono. Para ser categorizada como obstrutiva, a hipopneia deve atender a um ou mais dos seguintes critérios: (1) ronco durante o evento, (2) achatamento do fluxo oronasal, ou (3) respiração paradoxal toracoabdominal durante o evento. Se nenhum deles estiver presente, a hipopneia é categorizada como central.

Sinais e sintomas Os sintomas comuns da síndrome do distúrbio respiratório obstrutivo do sono incluem sonolência diurna inexplicada, sono agitado, despertares frequentes e ronco alto (com períodos de silêncio seguidos por ofegos). Sintomas menos comuns são cefaleias matinais; insônia; dificuldade de concentração; alterações de humor como irritabilidade, ansiedade e depressão; bruxismo; perda de memória; aumento da frequência cardíaca ou da pressão arterial; disfunção erétil; ganho de peso inexplicado; aumento da frequência urinária ou noctúria; azia frequente ou refluxo gastroesofágico; e sudorese noturna intensa.

Muitas pessoas apresentam episódios transitórios de AOS, por um curto período, devido a infecções respiratórias superiores que causam congestão nasal e edema da faringe, ou tonsilite que provoca hipertrofia das tonsilas. O vírus Epstein-Barr pode aumentar dramaticamente o tamanho do tecido linfóide durante a infecção aguda, e a AOS é relativamente comum em casos graves de mononucleose infecciosa. Episódios temporários de SAOS também podem ocorrer em pessoas sob efeito de substâncias (por exemplo, álcool) que relaxam excessivamente o tônus corporal e interferem nos mecanismos normais de despertar.

Adultos O sintoma característico da SAOS em adultos é a sonolência diurna excessiva. Normalmente, um adulto ou adolescente com AOS grave de longa duração adormece por períodos breves durante atividades cotidianas, se tiver oportunidade de sentar ou descansar. Esse comportamento pode ser bastante marcante, ocorrendo até durante conversas em eventos sociais.

A hipóxia associada à AOS pode causar alterações em neurônios do hipocampo e do córtex frontal direito. Estudos de neuroimagem apontaram atrofia hipocampal em pessoas com AOS, além de prejuízos na manipulação mental de informações não verbais, em funções executivas e na memória de trabalho. A AOS também pode estar associada a maior risco de desenvolvimento de doença de Alzheimer.

A obesidade é um fator de risco significativo para AOS. Em indivíduos com obesidade severa, o risco de apneia pode variar entre 55% e 90%. No entanto, entre 20% e 25% dos pacientes com apneia do sono não apresentam sobrepeso. Muitas vezes não reconhecido na atenção primária, é extremamente importante identificar esses pacientes, pois eles têm quatro vezes mais probabilidade de desenvolver hipertensão do que indivíduos obesos sem AOS. Pacientes não obesos apresentam risco maior de aterosclerose precoce, aproximadamente 2,7 vezes mais do que pacientes obesos sem AOS, e esse risco aumenta com a gravidade da síndrome. Fatores nesse grupo incluem características anatômicas herdadas, instabilidade do controle ventilatório, ineficiência neuromuscular dos músculos dilatadores das vias aéreas superiores ou limiar mais baixo para despertar em resposta a estímulos respiratórios.

O diagnóstico de AOS é significativamente mais comum entre pessoas em relacionamento, que são alertadas por seus parceiros, uma vez que os indivíduos com AOS muitas vezes ignoram a condição. Existe um estigma associado ao ronco alto, e não é considerado um traço feminino, fazendo com que mulheres sejam menos propensas a serem informadas ou a admitir o sintoma a si mesmas ou a médicos. Além disso, máquinas de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) também são percebidas negativamente por mulheres, sendo menos utilizadas nesse grupo.

Crianças Embora essa chamada "hipersônia" (sonolência excessiva) também possa ocorrer em crianças, ela não é típica em crianças pequenas com apneia do sono. Crianças pequenas com AOS grave geralmente se comportam como se estivessem "excessivamente cansadas" ou "hiperativas"; e costumam apresentar problemas comportamentais como irritabilidade e déficit de atenção.

Adultos e crianças com AOS muito grave também diferem no hábitus corporal. Adultos geralmente são obesos, com pescoços particularmente curtos e espessos. Crianças pequenas, por outro lado, apresentam-se magras ou podem ter "falha de crescimento", caracterizada por crescimento reduzido. O baixo ganho de peso ocorre por dois motivos: o esforço respiratório é tão intenso que calorias são queimadas em altas taxas mesmo em repouso, e a obstrução nasal e faríngea torna a alimentação desconfortável. A AOS em crianças, ao contrário dos adultos, é frequentemente causada pela hipertrofia de tonsilas e adenoides e pode ser, às vezes, curada com amigdalectomia e adenoidectomia.

Esse problema também pode ser causado por excesso de peso em crianças. Nesse caso, os sintomas se assemelham aos dos adultos, como inquietação e exaustão. Embora a hipertrofia adenotonsilar continue sendo a causa mais comum de AOS em crianças, a obesidade também pode desempenhar um papel na obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, tornando crianças obesas mais suscetíveis à AOS. O aumento recente na prevalência de obesidade contribuiu para alterações na prevalência e nas características da AOS pediátrica, sendo a gravidade proporcional ao grau de obesidade.

Diagnóstico O diagnóstico da SAOS é feito quando o paciente apresenta episódios recorrentes de colapso parcial ou completo das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em apneias ou hipopneias, respectivamente. Os critérios que definem apneia ou hipopneia variam. A American Academy of Sleep Medicine define apneia como redução do fluxo aéreo ≥ 90% por pelo menos 10 segundos. Hipopneia é definida como redução do fluxo aéreo ≥ 30% por pelo menos 10 segundos e associada a redução de ≥ 4% na oximetria de pulso, ou redução ≥ 30% no fluxo por pelo menos 10 segundos associada a redução de ≥ 3% na oximetria ou a um despertar.Berry RB, Quan SF, Abrue AR, et al.; for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Version 2.6. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2020.

Para definir a gravidade, utilizam-se o Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) ou o Índice de Distúrbio Respiratório (IDR). Enquanto o IAH mede a média de apneias e hipopneias por hora de sono, o IDR adiciona a esse valor os despertares relacionados ao esforço respiratório (RERAs). A SAOS é diagnosticada se o IAH for > 5 episódios por hora e resultar em sonolência diurna e fadiga, ou quando o IDR for ≥ 15 independentemente dos sintomas. A sonolência diurna pode ser classificada como leve, moderada ou grave conforme seu impacto na vida social, e avaliada pela Escala de Sonolência de Epworth. Ferramentas de triagem incluem os questionários STOP, Berlin e STOP-BANG, sendo este último altamente eficaz na detecção de AOS.

Polissonografia ClassificaçãoIAH (adultos)IAH (pediatria)Normal < 5<1Leve ≥5, <15≥1, <5Moderada ≥15, <30≥5, <10Grave ≥ 30≥10

A polissonografia de nível 1 em laboratório é o padrão-ouro para diagnóstico. Os pacientes são monitorados com eletrodos de EEG, oximetria de pulso, sensores de temperatura ou pressão para fluxo aéreo nasal e oral, cintas de resistência torácica e abdominal para detectar movimento, eletrocardiograma e sensores de EMG para atividade muscular no queixo, tórax e membros.

Um "evento" pode ser uma apneia, caracterizada pela cessação completa do fluxo aéreo por pelo menos 10 segundos, ou uma hipopneia em que o fluxo aéreo diminui 50 % por 10 segundos, ou 30 % se houver redução na saturação de oxigênio ou despertar. Para classificar a gravidade da apneia, contabiliza-se o número de eventos por hora de sono, relatado como Índice de Apneia-Hipopneia (IAH). Para adultos, IAH < 5 é normal; [5–15) leve; [15–30) moderado; ≥ 30, grave. Para crianças, IAH < 1 é normal; [1–5) leve; [5–10) moderado; ≥10, grave.

Teste domiciliar de sono (HST/HSAT) A apneia do sono também pode ser diagnosticada com kit de monitoramento domiciliar. A principal vantagem é registrar o sono em ambiente habitual, sendo mais representativo e acessível do que a polissonografia, além de ter menor custo e evitar longas esperas.

Oximetria domiciliar Em pacientes com alta probabilidade de AOS, a oximetria domiciliar (método não invasivo de monitorar oxigenação sanguínea) pode ser adequada para triagem antes da polissonografia. Pacientes de alta probabilidade são identificados por escore ≥ 10 na Escala de Epworth e ≥ 15 no Sleep Apnea Clinical Score. No entanto, a oximetria não mede eventos apneicos ou RERAs e não gera valor de IAH, exigindo testes adicionais antes da prescrição de CPAP ou terapia com aparelho oral.

Critérios