Transtornos de apego são transtornos de humor, comportamento e relações sociais que surgem da indisponibilidade de cuidados e atenção socializantes normais por parte das figuras de cuidado primário na primeira infância. Essa falha pode resultar de experiências precoces incomuns de negligência, abuso, separação abrupta dos cuidadores entre três meses e três anos de idade, troca frequente ou número excessivo de cuidadores, ou falta de responsividade do cuidador aos esforços comunicativos da criança, resultando na ausência de confiança básica.Fonagy, Peter. Attachment Theory and Psychoanalysis. Other Professional, 2010. Print. Um histórico problemático de relações sociais ocorrendo após aproximadamente os três anos de idade pode ser angustiante para a criança, mas não resulta em transtorno de apego.
Apego e transtorno de apego
A Teoria do apego é primordialmente uma teoria evolucionária e etológica. Em relação aos lactentes, consiste principalmente em busca de proximidade a uma figura de apego diante de uma ameaça, para fins de sobrevivência.Bowlby (1970) p 181 Embora um apego seja um "laço", não é sinônimo de amor e afeto, embora frequentemente estejam associados; um apego saudável é considerado um importante alicerce de todos os relacionamentos posteriores. Os lactentes se apegam a adultos que são sensíveis e responsivos em interações sociais com o bebê, e que permanecem como cuidadores consistentes por um período de tempo. As respostas parentais levam ao desenvolvimento de padrões de apego que, por sua vez, levam a "modelos internos de trabalho" que orientam sentimentos, pensamentos e expectativas nos relacionamentos futuros.Bretherton & Munholland (1999) p 89
Um aspecto fundamental do apego é chamado de confiança básica. A confiança básica é um conceito mais amplo que o apego, pois se estende além da relação bebê-cuidador para "a rede social mais ampla de outros dignos de confiança e dedicados aos cuidados"Newman, Barbara M., and Philip R. Newman. Development through Life: A Psychosocial Approach. 12th ed. Stamford: Cengage Learning, 2015. 177. Print. e "liga a confiança no passado à fé no futuro". Erik Erikson argumenta que a sensação de confiança em si mesmo e nos outros é o fundamento do desenvolvimento humano"Kail, Robert V., and John C. Cavanaugh. Human Development: A Life-span View. 5th ed. Australia: Wadsworth Cengage Learning, 2010. 168. Print. e, com um equilíbrio de desconfiança, produz esperança.
No sentido clínico, um distúrbio é uma condição que requer tratamento, ao contrário de fatores de risco para transtornos subsequentes.AACAP 2005, p1208 Falta consenso sobre o significado preciso do termo "transtorno de apego", mas há concordância geral de que tais transtornos surgem apenas após experiências adversas precoces de cuidado. O Transtorno reativo de apego indica a ausência de um ou ambos os principais aspectos de busca de proximidade a uma figura de apego identificada. Isso pode ocorrer em instituições, com mudanças repetidas de cuidador, ou por cuidadores primários extremamente negligentes que mostram desconsideração persistente pelas necessidades básicas de apego da criança após os seis meses de idade. As classificações oficiais atuais de TRA sob o DSM-IV-TR e o CID-10 baseiam-se em grande parte nessa compreensão da natureza do apego.
As expressões estilo de apego ou padrão de apego referem-se aos vários tipos de apego decorrentes de experiências de cuidado, chamados de seguro, ansioso-ambivalente, ansioso-evitativo (todos organizados) e desorganizado. Alguns desses estilos são mais problemáticos que outros e, embora não sejam transtornos no sentido clínico, às vezes são discutidos sob o termo 'transtorno de apego'.
A discussão sobre o estilo de apego desorganizado às vezes inclui-o sob o rótulo de transtornos de apego, pois o apego desorganizado é visto como o início de uma trajetória de desenvolvimento que afasta a pessoa cada vez mais do intervalo normal, culminando em transtornos reais de pensamento, comportamento ou humor.Levy K.N. et al. (2005) A intervenção precoce para o apego desorganizado, ou outros estilos problemáticos, visa alterar a trajetória de desenvolvimento para proporcionar um melhor resultado ao longo da vida.
Zeanah e colegas propuseram um conjunto alternativo de critérios de validade (veja abaixo) para três categorias de transtorno de apego, a saber "nenhuma figura de apego discriminada", "distorções da base segura" e "transtorno de apego interrompido". Essas classificações consideram um transtorno como uma variação que requer tratamento, em vez de uma diferença individual dentro do intervalo normal.Prior & Glaser (2006) p 223
Tipologia de Boris e Zeanah Muitos teóricos de apego de destaque, como Zeanah e Leiberman, reconheceram as limitações dos critérios do DSM-IV-TR e do CID-10 e propuseram critérios diagnósticos mais amplos. Ainda não há consenso oficial sobre esses critérios. A força-tarefa da APSAC reconheceu em suas recomendações que "problemas de apego que vão além do TRA são uma preocupação real e apropriada para profissionais que trabalham com crianças", e estabeleceu recomendações para avaliação.Chaffin (2006) p 86
Boris e Zeanah (1999),Boris & Zeannah (1999) apresentaram uma abordagem para transtornos de apego que considera casos em que crianças não tiveram oportunidade de formar um apego, casos em que há uma relação distorcida e casos em que um apego existente foi abruptamente interrompido. Isso amplia significativamente a definição além das definições do CID-10 e do DSM-IV-TR, pois aquelas estão limitadas a situações em que a criança não tem apego ou não tem apego a uma figura de apego especificada.
Boris e Zeanah usam o termo "transtorno de apego" para indicar uma situação em que uma criança pequena não tem um cuidador adulto preferido. Essas crianças podem ser sociáveis de forma indiscriminada e se aproximar de todos os adultos, familiares ou não; alternativamente, podem estar emocionalmente retraídas e não buscar conforto de ninguém. Esse tipo de problema de apego é paralelo ao transtorno reativo de apego conforme definido no DSM e no CID, em suas formas inibida e desinibida, conforme descrito acima.
Boris e Zeanah também descrevem uma condição que chamam de "distorção da base segura". Nessa situação, a criança tem um cuidador familiar preferido, mas o relacionamento é tal que a criança não consegue usar o adulto como segurança enquanto explora gradualmente o ambiente. Essas crianças podem se colocar em perigo, podem se apegar excessivamente ao adulto, podem ser excessivamente complacentes ou podem apresentar reversão de papéis, cuidando ou punindo o adulto.
O terceiro tipo de transtorno discutido por Boris e Zeanah é denominado "apego interrompido". Esse problema, que não é abordado em outras abordagens de apego desordenado, resulta de uma separação abrupta ou perda de um cuidador familiar ao qual o apego já havia se desenvolvido. A reação da criança pequena a essa perda é paralela à reação de luto de uma pessoa mais velha, com mudanças progressivas de protesto (choro e busca) para desespero, tristeza e retirada da comunicação ou brincadeira, e finalmente desengajamento do relacionamento original e recuperação das atividades sociais e lúdicas.
Mais recentemente, Daniel Schechter e Erica Willheim mostraram uma relação entre transtorno de estresse pós-traumático materno relacionado à violência e distorção da base segura (veja acima), caracterizada por imprudência infantil, ansiedade de separação, hipervigilância e reversão de papéis.Schechter DS, Willheim E (2009). Disturbances of attachment and parental psychopathology in early childhood. Infant and Early Childhood Mental Health Issue. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, 18(3), 665-687.
Problemas do estilo de apego
A maioria das crianças de 1 ano tolera breves separações de cuidadores familiares e é rapidamente consolada quando os cuidadores retornam. Essas crianças também usam pessoas familiares como uma "base segura" e retornam a elas periodicamente ao explorar uma situação nova. Essas crianças têm o estilo de apego seguro e, tipicamente, continuam a se desenvolver bem tanto cognitiva quanto emocionalmente.
Um número menor de crianças apresenta desenvolvimento menos positivo aos 12 meses. Seus estilos de apego menos desejáveis podem ser preditores de desenvolvimento social posterior deficiente. Embora o comportamento dessas crianças aos 12 meses não seja um problema grave, parecem estar em trajetórias de desenvolvimento que resultarão em habilidades sociais e relacionamentos inadequados. Como os estilos de apego podem servir como preditores de desenvolvimento futuro, pode ser apropriado considerar certos estilos de apego como parte do intervalo de transtornos de apego.
Estilos de apego inseguros em crianças pequenas envolvem reuniões incomuns após separação de uma pessoa familiar. As crianças podem desprezar o cuidador que retorna ou podem se dirigir à pessoa e depois resistir ao ser pegadas. Podem reunir-se com o cuidador, mas depois persistir em se agarrar a ele e não retornar à brincadeira anterior. Essas crianças têm maior probabilidade de apresentar problemas sociais posteriores com colegas e professores, mas algumas desenvolvem espontaneamente melhores formas de interagir com os outros.
Um pequeno grupo de crianças pequenas apresenta uma forma angustiante de reunião após uma separação. Chamado de estilo desorganizado/desorientado, esse padrão de reunião pode envolver parecer atônito ou assustado, congelar no lugar, recuar em direção ao cuidador ou aproximar-se com a cabeça desviada, ou exibir outros comportamentos que parecem indicar medo da pessoa buscada.Mercer, J (2006) p 107 O apego desorganizado tem sido considerado um grande fator de risco para a psicopatologia infantil, pois parece interferir na regulação ou tolerância de emoções negativas e pode, assim, fomentar comportamentos agressivos.VanIJzendoorn & Bakermans-Kranenburg (2003) Padrões desorganizados de apego têm as ligações mais fortes com psicopatologia concomitante e subsequente, e considerável pesquisa demonstrou tanto correlações intraindividual quanto ambientais do apego desorganizado.Zeanah et al. (2003)
Possíveis mecanismos Um estudo relatou conexão entre um marcador genético específico e apego desorganizado (não TRA) associado a problemas de parentalidade. Outro autor comparou comportamento social atípico em condições genéticas, como síndrome de Williams, com comportamentos sintomáticos de TRA.Zeanah CH (2007). "Reactive Attachment Disorder". In Narrow WE, First MB et al. (Eds.) Gender and age consideration in psychiatric diagnosis. Washington, DC: American Psychiatric Association. .
O desenvolvimento típico do apego começa com reações não aprendidas do lactente a sinais sociais dos cuidadores. A capacidade de enviar e receber comunicações sociais por meio de expressões faciais, gestos e voz desenvolve-se com a experiência social entre sete e nove meses. Isso permite que o lactente interprete mensagens de calma ou alarme pelo rosto ou voz do cuidador. Por volta dos oito meses, os lactentes tipicamente começam a responder com medo a situações desconhecidas ou surpreendentes, e procuram os rostos dos cuidadores familiares em busca de informações que justifiquem ou acalmem seu medo. Essa combinação de habilidades sociais e o surgimento de reações de medo resulta em comportamento de apego, como busca de proximidade, se um adulto familiar, sensível, responsivo e cooperativo estiver disponível. Desenvolvimentos posteriores no apego, como negociação de separação na fase de criança pequena e pré-escolar, dependem de fatores como o estilo de interação do cuidador e a capacidade de compreender as comunicações emocionais da criança.