Apesar da natureza cientificamente bem estabelecida do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), de seu diagnóstico e de seu tratamento, cada um deles tem sido controverso desde a década de 1970. As controvérsias envolvem clínicos, professores, formuladores de políticas, pais e a mídia. As posições variam desde a visão de que o TDAH está dentro da faixa normal de comportamento até a hipótese de que o TDAH é uma condição genética. Outras áreas de controvérsia incluem o uso de medicamentos estimulantes em crianças, o método de diagnóstico e a possibilidade de excesso de diagnóstico. Em 2009, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (National Institute for Health and Care Excellence - NICE), embora reconheça a controvérsia, afirma que os tratamentos e métodos de diagnóstico atuais são baseados na visão dominante da literatura acadêmica.
Com taxas diferentes de diagnóstico entre países, estados dentro de países, raças e etnias, alguns fatores suspeitos, além da presença dos sintomas do TDAH, estão desempenhando um papel no diagnóstico, embora a prevalência do TDAH seja consistente internacionalmente. Alguns sociólogos consideram o TDAH um exemplo da medicalização do comportamento desviante, ou seja, transformando a questão anteriormente não médica do desempenho escolar em uma questão médica. A maioria dos profissionais de saúde aceita o TDAH como um transtorno genuíno, pelo menos no pequeno número de pessoas com sintomas graves. Entre os profissionais de saúde, o debate se concentra principalmente no diagnóstico e no tratamento do número muito maior de pessoas com sintomas leves.
Status como um transtorno De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5), a principal autoridade nos EUA em diagnóstico clínico, o TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento com uma taxa de prevalência na maioria das culturas de cerca de 5% em crianças e 2,5% em adultos. Atualmente, a existência do TDAH é amplamente aceita, mas a controvérsia em torno do transtorno existe desde pelo menos a década de 1970. De acordo com o DSM-5, os sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade, mas não é incomum que o TDAH continue na idade adulta. Pais e educadores às vezes ainda questionam a percepção de um excesso de diagnóstico em crianças devido à sobreposição de sintomas com outras deficiências mentais e à eficácia das opções de tratamento, especialmente a prescrição excessiva de medicamentos estimulantes. No entanto, de acordo com o professor de sociologia Vincent Parrillo, "grupos de pais e consumidores, como o CHADD (Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Crianças e Adultos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade), tendem a apoiar a perspectiva médica do TDAH".
Em 2009, a Sociedade Britânica de Psicologia e a Faculdade Real de Psiquiatria, em colaboração com o NICE, lançaram um conjunto de diretrizes de diagnóstico e tratamento para o TDAH. Essas diretrizes analisaram os estudos de Ford et al. Seis por cento dos meninos e 0,85% das meninas na Grã-Bretanha se qualificaram para um diagnóstico de TDAH usando os critérios americanos do DSM-IV. As diretrizes afirmam ainda que a prevalência cai para 1,5% quando se usam os critérios mais rigorosos para o diagnóstico de transtorno hipercinético da CID-10, usados principalmente na Europa.
Uma revisão sistemática da literatura em 2007 constatou que a prevalência mundial de TDAH era de 5,29% e que não havia diferenças significativas nas taxas de prevalência entre a América do Norte e a Europa. A revisão encontrou diferenças entre as taxas de prevalência na América do Norte e na África e no Oriente Médio, mas advertiu que isso pode ser devido ao pequeno número de estudos disponíveis nessas regiões.
Causas A patogênese do TDAH não está totalmente clara, mas um grande conjunto de evidências científicas sustenta que ele é causado por uma mistura complexa de fatores ambientais, genéticos, pré-natais e pós-natais precoces.
TDAH como uma diferença biológica Grandes pesquisas de alta qualidade encontraram pequenas diferenças no cérebro entre pacientes com TDAH e pacientes sem TDAH. Jonathan Leo e David Cohen, críticos que rejeitam a caracterização do TDAH como um transtorno, argumentaram em 2003 e 2004 que os controles para o uso de medicação estimulante eram inadequados em alguns estudos volumétricos lobares, o que torna impossível determinar se o próprio TDAH ou a medicação psicotrópica usada para tratar o TDAH é responsável pela diminuição da espessura observada em certas regiões do cérebro. Eles acreditam que muitos estudos de neuroimagem são simplificados demais no discurso popular e científico e recebem peso indevido, apesar das deficiências na metodologia experimental. Muitos estudos e metanálises demonstraram diferenças em vários aspectos da estrutura e da função cerebral.
O TDAH é altamente hereditário: estudos com gêmeos sugerem que a genética explica de 70 a 80% da variação do TDAH. Há também fortes evidências que apoiam as interações genético-ambientais com alguns fatores ambientais fetais e pós-natais precoces. No entanto, alguns questionaram a existência de uma conexão genética, uma vez que não foi encontrado um único gene - isso é conhecido como o problema da hereditariedade ausente, que o TDAH compartilha com muitas outras características humanas hereditárias, como a esquizofrenia. Em 2000, o Dr. Joseph Glenmullen afirmou que "nenhuma alegação de um gene para uma condição psiquiátrica resistiu ao teste do tempo, apesar da desinformação popular. Embora existam muitas teorias, não há uma etiologia biológica, neurológica ou genética definitiva para a 'doença mental'". Os autores de uma revisão da etiologia do TDAH em 2004 observaram que: "Embora várias pesquisas de genoma completo tenham identificado regiões cromossômicas que supostamente contêm genes que contribuem para a suscetibilidade ao TDAH, até o momento não foi identificado um único gene com uma grande contribuição para o TDAH". No entanto, vários estudos e revisões de grande porte fornecem um forte apoio de que o TDAH é poligênico na maioria dos casos, causado por uma interação complexa entre vários genes - não há um único gene que causaria a maioria dos casos de TDAH.
Teoria da construção social Algumas teorias construcionistas sociais do TDAH rejeitam o consenso médico dominante de que o TDAH tem uma fisiopatologia e componentes genéticos distintos. Os sintomas do TDAH também são atributos moralmente questionáveis, por isso os sintomas são descritos como inadequados. Muitos construcionistas sociais questionam profundamente as visões deterministas do comportamento, como as que às vezes são apresentadas na psicologia comportamental/anormal e nas ciências biológicas. Foram levantadas preocupações sobre o limiar em que os sintomas são patologizados e o quanto as construções sociais em torno dos sintomas e do diagnóstico de TDAH podem diferir entre as culturas. A teoria da construção social do TDAH argumenta que o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade não é necessariamente uma patologia real, mas que o diagnóstico de TDAH é uma explicação socialmente construída para descrever comportamentos que simplesmente não atendem às normas sociais prescritas.
Alguns defensores da teoria da construção social do TDAH parecem considerar o transtorno como genuíno, embora superdiagnosticado em algumas culturas. Esses defensores citam como evidência o fato de que o DSM IV, preferido nos Estados Unidos para definir e diagnosticar doenças mentais, chega a níveis de TDAH três a quatro vezes mais altos do que os critérios do CID-10, o guia de diagnóstico preferido pela Organização Mundial da Saúde. Um defensor popular dessa teoria, Thomas Szasz, argumentou que o TDAH foi "inventado e não descoberto".
Os psiquiatras Peter Breggin e Sami Timimi se opõem à patologização dos sintomas do TDAH. Sami Timimi, psiquiatra de crianças e adolescentes do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, argumenta que o TDAH não é um distúrbio objetivo, mas que a sociedade ocidental cria estresse nas famílias, o que, por sua vez, sugere causas ambientais para as crianças que expressam os sintomas de TDAH. Eles também acreditam que os pais que sentem que falharam em suas responsabilidades parentais podem usar o rótulo de TDAH para absolver a culpa e a autoculpa. A visão de Timimi foi duramente criticada por Russell Barkley e vários outros especialistas, por usar citações seletivas e fontes questionáveis.
Um argumento comum contra o modelo médico do TDAH afirma que, embora os traços que definem o transtorno existam e possam ser mensuráveis, eles estão dentro do espectro do comportamento humano normal e saudável e não são disfuncionais. Como diz Thomas Szasz, todo mundo tem problemas e dificuldades que devem ser categorizados como "problemas de vida", não como doenças ou enfermidades mentais. No entanto, por definição, para diagnosticar um transtorno mental, os sintomas devem ser interpretados como causadores de angústia para a pessoa ou ser especialmente mal-adaptativos. Nos Estados Unidos, o DSM-IV exige que "algum comprometimento dos sintomas esteja presente em dois ou mais contextos" e que "deve haver evidência clara de comprometimento significativo no funcionamento social, escolar ou profissional" para que seja feito um diagnóstico de TDAH.
Nessa visão, em sociedades em que a passividade e a ordem são altamente valorizadas, aqueles que estão no extremo ativo do espectro ativo-passivo podem ser vistos como problemas. A definição médica de seu comportamento (por meio de rótulos médicos, como TDAH) serve ao propósito de retirar a culpa dos causadores do problema. Entretanto, as visões estritas de construções sociais são controversas, devido a vários estudos que citam diferenças psicológicas e sociais significativas entre as pessoas que são diagnosticadas com o transtorno e as que não são. Os motivos específicos para essas diferenças não são certos, e isso não sugere nada além de uma diferença de comportamento. Estudos também mostraram diferenças neurológicas, mas não se sabe se isso significa um efeito em vez de uma causa. Essas diferenças também podem ser atribuídas aos medicamentos comumente prescritos para pessoas com esse transtorno. Estudos também foram capazes de diferenciar o TDAH de outros transtornos psiquiátricos em seus sintomas, características associadas, curso de vida e comorbidade.
Gerald Coles, psicólogo educacional e ex-professor associado de psiquiatria clínica da Faculdade de Medicina Robert Wood Johnson e da Universidade de Rochester, que escreveu extensivamente sobre alfabetização e dificuldades de aprendizagem, afirma que há agendas partidárias por trás dos formuladores de políticas educacionais e que as pesquisas científicas que eles usam para apoiar seus argumentos em relação ao ensino da alfabetização são falhas. Isso inclui a ideia de que existem explicações neurológicas para as dificuldades de aprendizagem. Gerald Coles argumenta que o fracasso escolar deve ser visto e tratado no contexto tanto do ambiente de aprendizagem quanto das habilidades individuais, do comportamento, da vida familiar e das relações sociais da criança. Em seguida, ele apresenta um novo modelo de problemas de aprendizagem, no qual os ambientes familiar e escolar são os principais determinantes do sucesso acadêmico. Nesse paradigma interativo, as atitudes e os métodos de educação são mais importantes do que os pontos fortes ou déficits inerentes a cada criança.
Diagnóstico
Métodos de diagnóstico