La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), también denominada sensibilidad al gluten (SG), enteropatía sensible al gluten o enteritis linfocítica, es una entidad clínica en la que se presentan síntomas digestivos o extradigestivos (que pueden afectar a diversos órganos) similares a los encontrados en la enfermedad celíaca, que mejoran cuando el gluten es retirado de la dieta, consiguiendo únicamente con ello una mejoría notable o una desaparición completa tanto de las molestias digestivas como de los variados síntomas extra-digestivos (que afectan a otros órganos) asociados con ella. No existen biomarcadores para su diagnóstico, el cual se realiza una vez razonablemente excluida la presencia de una enfermedad celíaca o una alergia al trigo. No obstante, una gran parte de personas diagnosticadas con sensibilidad al gluten no celíaca son realmente celíacos, en los que no se ha sabido reconocer la enfermedad.
Actualmente, existen crecientes e incuestionables evidencias sobre la existencia de la SGNC. Fue descrita por primera vez en la década de 1980 e incluida desde 2010 en el espectro de los trastornos relacionados con el gluten. Los resultados de un estudio de 2017 sugieren que se trata de una enfermedad crónica, como en el caso de la celiaquía.
La patogénesis de la SGNC aún no está completamente aclarada. Existen evidencias de que junto a la gliadina (principal antígeno citotóxico del gluten), otras proteínas presentes en el gluten y los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, cebada y todas sus variedades e híbridos) pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los síntomas. Los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles) presentes en los cereales con gluten, especialmente los fructosanos, han sido identificados como una posible causa de los síntomas gastrointestinales en pacientes con SGNC. Una revisión publicada en mayo de 2015 concluyó que el efecto de los FODMAP no justifica los síntomas extradigestivos y se limita a síntomas gastrointestinales leves a lo sumo, y que junto con el gluten, otras proteínas de los cereales con gluten (denominadas ATIs) son responsables de la reacción inmunitaria que desencadena los diversos síntomas de la SGNC. Una revisión de 2018 y otra de 2019 concluyen que aunque los FODMAP presentes en el trigo y cereales relacionados pueden desempeñar un papel en la sensibilidad al gluten no celíaca, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la sensación de hinchazón, pero no los síntomas extra-digestivos que las personas con SGNC pueden desarrollar, tales como trastornos neurológicos, fibromialgia, alteraciones psicológicas y dermatitis.
La SGNC es el síndrome más común de los trastornos relacionados con el gluten, con una prevalencia estimada 6-10 veces mayor que la de la enfermedad celíaca (hasta un 13% de la población). No obstante, los pacientes permanecen habitualmente en una «tierra de nadie», sin reconocer ni diagnosticar por los especialistas, «huérfanos» de la atención médica y el tratamiento adecuados. Esta falta de apoyo por parte de los profesionales de la salud es el motivo por el cual la mayoría de estas personas acaba recurriendo a la dieta sin gluten y al posterior «autodiagnóstico» de sensibilidad al gluten, tras un largo e infructuoso peregrinaje por numerosas consultas de diversos especialistas.
Epidemiología miniatura|400px|derecha|Esquema de la pared del intestino con permeabilidad aumentada. Los dos factores más potentes que la provocan son ciertas bacterias intestinales y la gliadina (principal fracción tóxica del gluten), independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos. Esto permite el paso sin control de sustancias al torrente sanguíneo, con el consiguiente posible desarrollo de enfermedades autoinmunitarias, inflamatorias, infecciones, alergias o cánceres, tanto intestinales como en otros órganos. Desde principios del , se ha producido un incremento muy notable en el consumo de alimentos sin gluten a nivel mundial. Cada vez más personas adoptan una dieta libre de gluten sin un diagnóstico claro de enfermedad celíaca o de alergia al trigo. Ello se debe en parte a los claros beneficios que produce en muchos pacientes que presentan no solo frecuentes molestias digestivas, sino también varias enfermedades asociadas de diversos tipos. Se trata de personas que presentan un dilatado historial de molestias diversas y un largo peregrinaje por multitud de consultas de especialistas, sin recibir apoyo, diagnóstico ni tratamiento por parte de los profesionales de la salud, los cuales habitualmente se limitan a descartar una enfermedad celíaca y etiquetar sus molestias digestivas como un síndrome del intestino irritable, habitualmente sin realizar ni interpretar correctamente todas las pruebas necesarias para buscar la enfermedad celíaca. La mayoría de estos pacientes acaban recurriendo a la dieta sin gluten y un «autodiagnóstico» de sensibilidad al gluten tras esta desafortunada búsqueda de apoyo médico y la clara mejoría experimentada con la retirada del gluten de la dieta.
La prevalencia de la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) no es bien conocida, pero en estudios previos se estima que se sitúa en torno al 6-10% de la población general, lo que representa que es como término medio unas 6-10veces mayor a la encontrada en la enfermedad celíaca, la cual afecta aproximadamente a un 1% de la población mundial.
Cuadro clínico La mayor parte de los síntomas asociados con la SGNC son similares a los que se presentan en la enfermedad celíaca y pueden ser tanto digestivos como extra-digestivos (que afectan a otros órganos). La distinción entre ambas es muy complicada y a menudo no se realiza correctamente. De hecho, una gran parte de personas diagnosticadas con sensibilidad al gluten no celíaca son realmente celíacos, en los que no se ha sabido reconocer la enfermedad.
Síntomas digestivos Los síntomas digestivos, que pueden no estar presentes o aparecer solo por temporadas con períodos de completa remisión, son los más frecuentemente encontrados en pacientes etiquetados de «síndrome del intestino irritable» (SII), con los que fácilmente se confunden. Estos pueden incluir dolor e hinchazón abdominal o alteraciones del hábito intestinal tanto en el sentido de diarrea como de estreñimiento, entre otros.
Síntomas extra-digestivos Entre las manifestaciones extra-digestivas, que pueden ser los únicos síntomas de la SGNC en ausencia de clínica digestiva, cabe destacar diversos trastornos neurológicos (tales como cefaleas, migrañas, mente «nublada», cansancio aumentado sin motivo aparente, hormigueos en manos o pies, debilidad muscular, dolores músculo-esqueléticos, la ataxia, la demencia, el síndrome de las piernas inquietas, la neuropatía periférica, convulsiones, la epilepsia la esclerosis múltiple, el alzhéimer, la encefalopatía, parkinsonismos, la esquizofrenia, el autismo, la hiperactividad, el trastorno obsesivo-compulsivo, el síndrome de Tourette, Contiene documentación suplementaria: Vídeo de la evolución de un niño de siete años con Síndrome de Tourette tras un año de dieta sin gluten y sin medicación las alucinaciones, que algunos autores han denominado «psicosis por gluten», el trastorno bipolar, la parálisis cerebral y diversos trastornos neuromusculares que provocan movimientos involuntarios, pérdida de fuerza, atrofia, parálisis o alteraciones sensoriales), trastornos psiquiátricos (tales como ansiedad, depresión), alergias, asma, rinitis, erupciones en la piel (tales como urticaria, dermatitis atópica), anemia, obesidad, trastornos de la conducta alimentaria, entre otros.
Más del 20% de las personas con SGNC presentan alergias mediadas por IgE a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los cuales los más comunes son los ácaros del polvo, las gramíneas, la parietaria, el pelo de gato, conejo o perro, los crustáceos y el níquel.
Aproximadamente, el 35% de los pacientes sufre alguna intolerancia alimentaria asociada, principalmente intolerancia a la lactosa.
En la siguiente tabla, se muestra un listado más completo de los síntomas relacionados con la SGNC, que pueden aparecer aislados o combinados:
Síntomas frecuentes y procesos relacionados con la sensibilidad al gluten no celíacaDigestivosExtra-digestivosDolor abdominal
Hinchazón fluctuante
Alivio con la expulsión de gases
Diarrea
Estreñimiento
Alternancia diarrea/estreñimiento
Náuseas
Vómitos
Ardores de estómago
Reflujo gastroesofágico
Intolerancia a la lactosa
Intolerancias alimentarias
Estomatitis aftosaCefaleas o migrañas
Dolores músculo-esqueléticos generalizados
Cansancio aumentado
Mente «borrosa» o «nublada»
Hormigueos o adormecimientos en manos o pies
Debilidad muscular
Trastornos del sueño
Fibromialgia
Erupciones cutáneas con predominio de urticaria
Atopía
Alergias
Asma
Rinitis
Anemia
Anemia ferropénica
Deficiencia de ácido fólico
Pérdida de peso moderada
Obesidad
Trastornos de la conducta alimentaria
Ansiedad
Depresión
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
Autismo
Esquizofrenia
Convulsiones
Epilepsia
Ataxia
Deterioro cognitivo
Demencia
Alucinaciones («psicosis por gluten»)
Diagnóstico No existen ninguna analítica para poder evaluar o descartar la presencia de una sensibilidad al gluten no celíaca, por lo que el diagnóstico resulta complicado y generalmente se realiza siguiendo criterios de exclusión. Estos criterios o recomendaciones diagnósticas fueron establecidos por dos conferencias de consenso de expertos a nivel mundial (Londres 2011 y Múnich 2012) y se basan en la exclusión de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, debido a que estas dos condiciones también aparecen en personas que experimentan síntomas similares a los de la SGNC, que mejoran con la retirada del gluten de la alimentación y empeoran si vuelven a consumir gluten.
El inicio de los síntomas de la SGNC puede llegar a retrasarse desde horas a unos pocos días después de la ingestión de gluten y en la enfermedad celíaca pueden tardar días o semanas en aparecer. En cambio, los síntomas en la alergia al trigo tienen un inicio rápido (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y puede desarrollarse una reacción anafilática.
La presencia de síntomas extra-digestivos o enfermedades asociadas cada vez se reconoce más como un «sello distintivo» de la SGNC y ayuda a establecer el diagnóstico. Cuando los síntomas se limitan a alteraciones gastrointestinales, puede darse una superposición con la alergia al trigo, el síndrome del intestino irritable (SII) y (menos probable) la intolerancia a los FODMAP (acrónimo que deriva del inglés Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharide And Polyols - Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables).
Según los criterios propuestos en 2015 para el diagnóstico de la SGNC, se considera que una mejora de los síntomas digestivos y las manifestaciones extra-digestivas de al menos un 30% tras el seguimiento de una dieta sin gluten (DSG), evaluada a través de una escala de calificación, confirma el diagnóstico clínico de SGNC. Sin embargo, esta escala de calificación aún no se aplica en todo el mundo.
El proceso diagnóstico comienza por lo general con la determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa de tipo IgA para la enfermedad celíaca y anticuerpos frente a las proteínas del trigo de clase IgE para la alergia al trigo. Se han descrito niveles elevados de anticuerpos anti-gliadina de la clase IgG en más del 50% de pacientes, asociados con positividad de los de la clase IgA en una menor frecuencia y con negatividad de los anticuerpos anti-transglutaminasa (valores inferiores al límite actual recomendado de positividad de 2-3 U/ml), anti-endomisio y anti-péptido deaminado de gliadina, que son más sensibles y específicos de enfermedad celíaca.