La terapia de sustitución hormonal (también llamada terapia de reemplazo hormonal, TRH, TSH, terapia hormonal sustitutiva, THS) es aquella utilizada en personas transgénero y transexuales para cambiar los caracteres sexuales de sus cuerpos. Algunas personas intersexuales también reciben TRH, ya sea en la infancia para confirmar el sexo al que fueron asignados, o más adelante, si este designio fue incorrecto.

El propósito de ésta es causar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios del género deseado. Puede no alterar los cambios producidos en el cuerpo durante la primera pubertad, por lo que muchas personas recurren a cirugía plástica y depilación permanente. Los efectos de la terapia de reemplazo hormonal son, a menudo, más satisfactorios para los hombres transgénero que para las mujeres transgénero, dado el hecho de que es más fácil inducir el desarrollo características sexuales secundarias masculinas con andrógenos, que provocar ese efecto en mujeres transexuales con antiandrógenos y estrógenos y progestágenos.

Si bien la terapia no puede deshacer los efectos provocados por la pubertad (si ha ocurrido), desarrollar características sexuales secundarias asociadas con el género propio ha demostrado aliviar el estrés y disconfort asociado con la disforia de género, y puede ayudar a la persona a pasar o ser vista según su género propio. El objetivo de la terapia es mejorar la calidad de vida, alineando a las personas con un cuerpo que es más congruente con su identidad de género.

Usos médicos

Producir feminización o desmasculinización en mujeres transgénero, así como en individuos no-binarios transfemeninos o bien en personas intersexuales.

Requisitos formales para la TRH

Los requisitos para la terapia de reemplazo hormonal varían inmensamente. A menudo, consta de un cierto período de acompañamiento psicológico. Sin embargo, algunas organizaciones todavía requieren un período de tiempo cumpliendo en el rol del género deseado, basadas en estandarizaciones tales como Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People (Normativas del Cuidado para la Salud del Transexual, Transgénero y Personas no conformes con su Género). Este periodo a veces es llamado "Experiencia de la Vida Real" (RLE - Real Life Experience). Algunas personas, en especial individuos de la comunidad transgénero, opinan que la RLE es dañina psicológicamente y es una especie de "filtro", manteniendo a la persona alejada de su transición por el mayor tiempo posible, sino es que permanentemente.

Algunas personas eligen autoadministrarse la medicación, a menudo porque los médicos disponibles tienen muy poca experiencia, o no hay médicos disponibles es su país de origen. En ocasiones, las personas trans eligen automedicarse porque muchos médicos no prescriben las hormonas sin una carta de su terapeuta confirmando un diagnóstico de disforia de género, y haciendo un informe sobre la firme decisión a transicionar de dicho paciente. Las hormonas femeninas en estos casos, son consumidas por la persona en forma de anticonceptivos orales, reemplazo hormonal para la menopausia, y otras obtenidas entre amistades o de manera clandestina, y en muchos casos suponen problemas serios de salud, ya que pueden provocar enfermedades o agravarlas si la persona no sabe que las padece o tiene tendencia a desarrollarlas. Muchos terapeutas requieren por lo menos tres meses de psicoterapia continua y/o RLE antes de escribir dicha carta. En dichas circunstancias, el individuo puede automedicarse hasta conseguir las autorizaciones, sintiendo que no debería esperar a que un profesional médico se convenza de su situación. Además, el costo de dicha terapia (ya sea por el tratamiento en sí, evaluaciones, etc.) puede llegar a ser prohibitivo para muchos.

De cualquier manera, la autoadministración de hormonas es potencialmente peligrosa, en adición a la elevación de las enzimas hepáticas que pueden provocar las hormonas ingeridas oralmente.

Contraindicaciones médicas

Absolutas: Historial de cáncer por sensibilidad al estrógeno (por ejemplo: cáncer mamario), historial de trombosis (exceptuando casos donde se realice una terapia con anticoagulantes para evitar la formación de trombos), o historial de prolactinomas.

Relativas: enfermedades en hígado, riñones o corazón. Infarto (o factores de riesgo de enfermedad cardíaca tales como: colesterol elevado, diabetes, obesidad, tabaquismo. Historial familiar de cáncer mamario o tromboembolismos. Enfermedades de la vesícula biliar. Enfermedades circulatorias o problemas de coagulación tales como: enfermedad vascular periférica, policitemia vera, anemia de células falciformes, hemoglobinuria nocturna paroxística, hiperlipidemia/hipercolesterolemia, hipertensión, factor V leiden, síndrome antifosfolípidos, anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, plasminógeno o fibrinólisis, deficiencias proteicas o deficiencias en la antitrombina.

Estrógenos

Las dosis utilizadas son a menudo, más altas que en una terapia de sustitución hormonal para mujeres cisgénero (aquellas cuya identidad de género y sexo percibido al nacer corresponden), a pesar de que la guía oficial para endocrinólogos recomienda "mantener los niveles de las hormonas sexuales dentro de un rango normal para el género deseado por la persona". Usualmente, el dosaje es reducido luego de una orquidectomía (remoción de los testículos) o una cirugía de reasignación de sexo. De cualquier manera, bajar la dosis de estrógeno luego de dichas operaciones, es una práctica utilizada desde los tiempos donde altas dosis de estrógeno eran usadas para hacer descender los niveles de testosterona en sangre, ya que los antiandrógenos no eran usados. De hecho, las altas dosis (en tanto se utilice un estrógeno menos potente, el estradiol, que es endógeno al cuerpo humano más que el riesgoso etinilestradiol que tiene mayor riesgo trombotico y estrógenos conjugados usados en el pasado) son recomendadas durante los primeros diez años de la TRH para el completo desarrollo, con o sin orquidectomía o cirugía de reasignación sexual. Generalmente, luego de los 10 años, los dosajes pueden ser reducidos Existen diferentes variantes del estradiol, así como otros tipos de estrógenos, aunque los más usados son: estradiol micronizado, acetato de estradiol, valerato de estradiol, cipionato de estradiol, enantato de estradiol, estrógenos conjugados, estrógenos esterificados y etinilestradiol. Al incrementar la dosis, también incrementan los riesgos. Por lo tanto, aquellos con contraindicaciones relativas deberán comenzar con dosis bajas y luego incrementarla gradualmente.

Progestágenos

Los progestágenos incluyen la progesterona y progestinas (análogos sintéticos de la progesterona o 17-Hidroxiprogesterona). Existen fórmulas orales, sublinguales, supositorios, gel y fórmulas inyectables.

Los progestágenos, en conjunción con la prolactina, se ven involucrados en la maduración de los lóbulos y acinos glandulares durante el embarazo, que son estructuras mamarias en las que el estrógeno tiene poco efecto, o no tiene efecto alguno. Sin embargo, no hay actualmente evidencia clínica de que la progesterona o la progestina contribuyan al desarrollo mamario (ya sea en tamaño, forma o apariencia) tanto en mujeres transgénero como en mujeres cisgénero. Un estudio descubrió que no hay diferencia en el desarrollo de las mamas en una terapia sólo con estrógenos y otra con ambas, estrógeno y progestágenos (usualmente 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona). Los autores del estudio añadieron que el grupo de muestreo era muy pequeño como para llegar a una conclusión definitoria, y que estudios posteriores deberían estar enfocados en descubrir si los progestágenos afectan significativamente el tamaño de las mamas en mujeres transgénero.

Los progestágenos se ven involucrados en la distribución de grasa, incremento de la reacción emocional, incremento del apetito, ligero aumento de la secreción oleosa de la piel, aumento del flujo sanguíneo a la piel, se incrementa la habilidad de sudar y descender la temperatura corporal externa, aumento de temperatura corporal interna (permitiendo una mayor tolerancia al frío), mejora en la salud de las uñas, producción de una sensación de calma y mejora el sueño, también existe un aumento en la energía. Se puede mencionar como efecto adverso, debido al aumento de la oleosidad en la piel, una posible aparición de acné. En sumatoria, los efectos mencionados puede ser resultado de una acción androgénica, lo que puede ser no deseado para la mayoría.

La progesterona en particular, es esencial para la salud ósea y aparentemente tiene un rol en la elasticidad de la piel y el tejido nervioso. Otros efectos particulares de la progesterona incluyen la reducción de espasmos y relajación del músculo liso. La actividad de la vesícula biliar se ve reducida, los bronquios se dilatan, funciona como agente antiinflamatorio y reduce la respuesta inmune, normaliza la coagulación y el tono vascular, los niveles de zinc y cobre en la sangre se normalizan, al igual que los niveles de oxígeno en las células, y se utilizan los depósitos grasos como energía. La progesterona también se involucra en la función de la tiroides y el desarrollo de los osteoblastos para la construcción ósea.

Las progestinas (progestágenos sintéticos) están asociadas con un aumento en el riesgo de contraer cáncer de mamas, lo cual no se presenta con la progesterona.

Antiandrógenos La espironolactona es el antiandrógeno más utilizado en Estados Unidos por su relativa seguridad y su bajo precio. La ciproterona es más usada fuera de los Estados Unidos.

La espironolactona es un diurético conservador del potasio que también se utiliza para tratar la hipertensión con renina baja, edema, hiperaldosteronismo, y niveles de potasio bajos a causa de otros diuréticos. Puede causar un aumento en los niveles de potasio (hiperkalemia), y está sumamente contraindicada en personas con antecedentes de falla renal o elevados niveles de potasio en sangre. La espironolactona previene la formación de testosterona en los testículos (No así en las glándulas suprarrenales) al inhibir las enzimas involucradas en la producción de dicha hormona y previene a los andrógenos de unirse a los receptores androgénicos.

La ciproterona es un derivado de la 17-hidroxiprogesterona y suprime las gonadotropinas (lo cual reduce los niveles de testosterona en sangre), bloquea los receptores androgénicos y es una progestina débil. Se ha utilizado en tratamientos de cáncer de próstata. Si es usada por un largo tiempo en dosis mayores a 150 miligramos, puede resultar en una falla y/o daño hepático.

Otros antiandrógenos incluyen: la bicalutamida, flutamida y nilutamida. A diferencia de las dos primeras medicaciones mencionadas, éstas no disminuyen los niveles de testosterona, pero previenen que la testosterona y dihidrotestosterona se adhieran a los receptores. Por su débil acción en el cerebro, no disminuyen la libido ni decrecen las erecciones. Otros dos antiandrógenos raramente prescritos son el ketoconazol y la cimetidina. El ketoconazol ha sido utilizado en casos de cáncer de próstata e hirsutismo, sin embargo tiene un alto potencial de toxicidad hepática en usos a largo plazo. La cimetidina también se ha utilizado en casos de hirsutismo, pero es un antiandrógeno débil, por lo cual no es recomendado para una TRH.