La glomerulonefritis posestreptocócica, también conocida como glomerulonefritis proliferativa aguda o glomerulonefritis posinfecciosa, es una enfermedad inflamatoria de los glomérulos (glomerulonefritis), o sea los pequeños vasos capilares en forma de ovillo encargados de la ultrafiltración renal, que aparece como una complicación común de las infecciones causadas por bacterias del género Streptococcus, típicamente el impétigo y la faringitis estreptocócica.Baltimore R.S., “Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis” (Reevaluación del tratamiento antibiótico de la glomerulonefritis posestreptocócica), Curr. Opin. Pediatr. 2010, 22 (1): 77-82. PMID 19996970, . Resumen disponible en . Consultado el 14 de abril de 2015. Es uno de los principales factores de riesgo de desarrollar albuminuria y es el síndrome nefrítico prototípico.White A.V., Hoy W.E. y McCredie D.A. “Childhood post-streptococcal glomerulonephritis as a risk factor for chronic renal disease in later life” (Glomerulonefritis posestreptocócica infantil como factor de riesgo de enfermedad renal crónica en el adulto), Med. J. Aust 2001, 174 (10): 492-496. Disponible en . Consultado el 14 de abril de 2015.
Historia
En 1792, durante una epidemia de escarlatina, PlencizPlenciz V. y Trattener J.T., Tractatus III de scarlatina, 1792. observó que algunos pacientes afectados también presentaban síntomas urinarios (hematuria, edema y oliguria). Más adelante, en el , Richard Bright publicó el primer estudio morfológico en pacientes con glomerulonefritis posinfecciosaBright R., Report of Medical Cases Selected with a View of Illustrating Symptoms and Cure of Disease by Reference to Morbid Anatomy, t. I, Londres, Longman, Rees, Orme, Brown and Green, 1827. y en 1929 Longcope describió la asociación entre la glomerulonefritis aguda y la infección de las vías respiratorias altas por estreptococos betahemolíticos.Longcope W.T., “The pathogenesis of glomerulonephritis”, Bull Johns Hopkins Hosp 1929; 45: 335-360. Vega Vega O. y Pérez Gutiérrez R.A., “Síndrome nefrítico”, El residente 2008, III (3): 86-89. Disponible en . Consultado el 28 de abril de 2015.
Hace más de noventa años Bela Schick (1877-1967) destacó la patogenia “alérgica” de la glomerulonefritis al observar semejanzas entre la nefritis producida en la convalecencia de la escarlatina y el período de latencia de la enfermedad aguda del suero.Pérez L.B. y Ramos M., “Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica: revisión bibliográfica”, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina, N° 135, febrero de 2004. Disponible en . Consultado el 5 de mayo de 2015. Clemens Freiherr von Pirquet, un pediatra que inició su trabajo de investigación con Bela Schick en 1903, cuando tenía solo 29 años, Iglesias-Gamarra A., Siachoque H., Pons-Estel B., Restrepo J.F., Quintana L. G. y Gómez A., “Historia de la autoinmunidad. Primera Parte. La inmunología ¿desde dónde y hacia dónde?”, Rev.Colomb.Reumatol., enero-marzo de 2009, vol. 16, No. 1, Bogotá. ISSN de la versión en papel: 0121-8123. Disponible en . Consultado el 13 de mayo de 2015. describió la glomerulonefritis posestreptocócica en 1911, después de la observación de Wells, que en 1812 la había descrito como una complicación posterior a la convalecencia de la escarlatina. Rodríguez-Iturbe B. y Batsfor S., “Patogénesis de la glomerulonefritis pos estreptocócica un siglo después de Clemens von Pirquet”, Kidney International 2007, 3: 212-222. En 1912, sobre la base de sus investigaciones, Schick opinó que la glomerulonefritis aguda podría ser resultado de una reacción inmune a una infección bacteriana más que el producto de una agresión bacteriana directa, concepto que durante muchos años fue considerado con cierto escepticismo pero que hoy se encuentra en la situación opuesta.Stefanini M., Piomelli S. y Mele R.H., “Immuno-Hematologic Disorders in Childhood”, Int Arch Allergy 1959;15:16-34. . (edición en papel) e (publicación en línea).
Luego, en 1941, Seegal y Earle propusieron la existencia de cepas nefritogénas (asociadas con glomerulonefritis) que hoy se sabe que son cepas de estreptococos betahemolíticos del grupo A,Rammelkamp Ch.H.(Jr). y Weaver R.S., “Acute glomerulonephritis. The significance of the variations in the incidence of the disease”, J. Clin. Invest. 1953, 32:345. en particular de los tipos 1, 2, 4 y 12 en el caso de las infecciones faríngeas y 49, 55, 57 y 60 en el de las cutáneas. Es importante recordar que mientras que la fiebre reumática puede ser resultado de la infección por cualquier tipo de estreptococo del grupo A y presentar múltiples recaídas, en la glomerulonefritis aguda posestreptocócica tratada a tiempo las recaídas prácticamente no existen.Rodríguez B., Parra G., "Glomerulonefritis endocapilar aguda", en Rodríguez B., Parra G.: Nefrología clínica, Ed. Panamericana, Madrid, España, 1997: 271-276.
En 1953 Rammelkamp y Weaver y ese mismo año Wertheim y col. demostraron la existencia de una relación entre la glomerulonefritis aguda y las infecciones causadas por cepas de estreptococo betahemolítico de tipo 12.Earle D.P. y Jennings R.B., “Post-streptococcal glomerulonephritis”, en Cyba Foundation Symposium, Renal Biopsy: Clinical and Pathological Significance, Gran Bretaña, 14-16 de marzo de 1961. Vista previa disponible en . Consultado el 13 de mayo de 2012. Por último, en un estudio más reciente (de 1983) se informaba que la infección por Streptococcus betahemolítico del grupo C puede evolucionar a complicaciones graves entre las cuales se mencionaba la glomerulonefritis.Barnhan M., Thornton T.J. y Lange K., "Nephritis caused by Streptococcus zooepidemicus (Lancefield Group C)", Lancet 1983; 1:945 948.
Epidemiología
Si bien no es posible establecer la incidencia exacta de la glomerulonefritis aguda posinfecciosa a causa de la existencia de formas clínicas asintomáticas, se sabe que en los países desarrollados esa incidencia ha disminuido de manera considerable en los últimos treinta años gracias a las mejoras logradas en las condiciones higiénicas, a la amplia utilización de antibióticos, al reconocimiento temprano de la enfermedad, a la modificación del potencial nefritógeno de las cepas de estreptococo y al posible aumento de la resistencia natural del huésped.Fernández Maseda M.A. y Romero Sala F.J., “Glomerulonefritis aguda postinfecciosa", Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:303-314. Disponible en . Consultado el 17 de abril de 2015. La glomerulonefritis aguda posestreptocócica sigue siendo la causa más común de síndrome nefrítico en niños: se estima que en el mundo hay 470.000 casos nuevos al año y que el noventa y siete por ciento de esos casos corresponden a países en vías de desarrollo. La enfermedad es más frecuente en niños de entre cuatro y catorce años y es rara en menores de dos (menos del cinco por ciento de los casos) y en mayores de veinte. Por razones que se desconocen su frecuencia es dos veces más elevada en varones que en mujeres.
Las infecciones faríngeas son causadas por los serotipos nefritógenos del estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA) 1, 2, 4, 12 y 25 en tanto que en las infecciones cutáneas intervienen los serotipos 2, 42, 49, 56, 57 y 60. La distribución típica de los casos de glomerulonefritis aguda posestreptocócica es estacional: las formas secundarias a infecciones rinofaríngeas predominan en invierno y las secundarias a infecciones cutáneas lo hacen en verano. La enfermedad se presenta en forma de casos esporádicos y epidémicos. Los casos esporádicos suelen observarse después de una infección faríngea vinculada con SBHGA de tipo 12 mientras que los epidémicos en general se deben a cepas de SBHGA productoras de infecciones faríngeas o cutáneas. El período de latencia de las formas posestreptocócicas es más prolongado tras las infecciones cutáneas (tres-cinco semanas) que después de las infecciones de las vías respiratorias superiores (siete-quince días). Las formas no estreptocócicas son esporádicas y la nefropatía coexiste con el proceso infeccioso.
Etiología
La glomerulonefritis aguda posestreptocócica es el paradigma de las glomerulonefritis agudas posinfecciosas y su presentación clínica más característica es el síndrome nefrítico.
thumb|Estreptococos del grupo A. Casi todas las glomerulonefritis agudas posinfecciosas son causadas por estreptococos pero existen muchos otros agentes patógenos que pueden producirlas (en especial bacterias y en menor medida virus, parásitos y hongos).
Entre las bacterias que causan esta enfermedad figuran, en orden de frecuencia:
Estreptococos betahemolíticos del grupo A (SBHGA), estafilococos, neumococos, Haemophilus influenzae, meningococos, Mycoplasma, Salmonella typhi, Pseudomonas y Treponema pallidum.
Los virus asociados con glomerulonefritis aguda posinfecciosa son los siguientes:
Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Coxsackievirus, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus de la parotiditis, virus del sarampión, virus de la varicela, parvovirus B19, virus de la rubéola y virus de la inmunodeficiencia humana o HIV.
Los parásitos incluyen:
Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, filarias, Schistosoma mansoni, Leishmania y Echinococcus granulosus.En caso de quistes renales el depósito de antígeno hidatídico en los glomérulos puede provocar una glomerulonefritis membranosa. Mendoza Rodríguez D., “Echinococcus spp.”, cap. 115 en Llop Hernández A., Microbiología y Parasitología Médicas, t. III, Sección VI, Parásitos, ECIMED, La Habana, Departamento de Publicaciones Electrónicas, 2001. Consultado el 18 de abril de 2015.
Y entre los hongos están:
Candida albicans y Coccidioides immitis.
Por último, entre las entidades infecciosas que pueden intervenir en la patogenia de la glomerulonefritis posinfecciosa figuran:
Amigdalitis aguda, infecciones nasofaríngeas e impétigo (las más frecuentes), neumonía y bronconeumonía, endocarditis bacteriana, infección de un shunt ventriculoauricular o ventriculoperitoneal, abscesos viscerales, fiebre tifoidea, brucelosis, hepatitis B, sífilis congénita y paludismo.
Fisiopatología
thumb|Fisiopatología de la glomerulonefritis aguda. Diagrama. La fisiopatología exacta sigue estando en duda pero se cree que es una reacción de hipersensibilidad de tipo 3. Los complejos inmunes (complejos antígeno-anticuerpo formados durante la infección) se depositan en la membrana basal debajo de los pedicelos de los podocitos. Esto crea una apariencia grumosa y llena de cavitaciones en la microscopia de luz y jorobas subepiteliales en la microscopia electrónica."Reacciones de hipersensibilidad", cap. 15 en Kindt T.J., Goldsby R.A. y Osborne B.A., Inmunología de Kuby, 6a ed., México D.F., McGraw-Hill, 2007, pp. 371-400, ISBN 978-1-4292-0211-4. Disponible para descargar (previo registro) en . Consultado el 13 de abril de 2015.
Después, al existir demasiados complejos antígeno-anticuerpo en el mismo lugar, se activa el sistema de complemento, lo que lleva a la destrucción de la membrana basal. También se ha propuesto que los antígenos específicos de ciertas infecciones estreptocócicas tendrían alta afinidad por las proteínas de la membrana basal, lo que daría lugar a una respuesta mediada por anticuerpos particularmente grave y crónica.
La glomerulonefritis posestreptocócica es un síndrome nefrítico de modo que causa edema por aumento de la presión hidrostática y sobrecarga de líquido secundaria a daño inflamatorio. El daño renal provoca proteinuria, lo que ocasiona edema, precedido de hipertensión arterial en el síndrome nefrítico (caracterizado por proteinuria-menor de 3,5 g/día). El daño renal que podría observarse en una biopsia consistiría en necrosis renal aguda debida a una lesión por trombosis capilar.
Anatomía patológica