La hemostasis es el proceso mediante el cual un organismo evita las pérdidas excesivas de sangre cuando hay daño en algún vaso sanguíneo. Una herida en el cuerpo causa vasoconstricción acompañada de la adhesión de plaquetas y la formación de fibrinas. La activación de las plaquetas conlleva la formación de un tapón haemostatico, que para el sangrado y después es reforzado por la fibirina. La importancia y velocidad de cada proceso depende del tipo de vena, arteria o capilar que haya sido lastimado. Los tapones haemostáicos en situaciones patológicas son conocidos como trombos y siempre ocurren in vivo, mientras que los coágulos son formaciones en sangre estática o in vitro.H.P Rang& M.M Dales. Pharmacology. 6a Ed. Churchill Livingstone. 331-346
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La trombosis es la formación patológica de tapones hemostáticos en el sistema vascular sin la presencia de sangrado. Existen tres principales factores de disposición a la trombosis, que incluyen el daño a la pared vascular de un vaso sanguíneo o su erosión, un flujo sanguíneo alterado (ya sea por factores genéticos como mal funcionamientos o ambientales como el estilo de vida) o una coagulabilidad anormal de la sangre como sucede en las últimas fases del embarazo o mientras se lleva un tratamiento con anticonceptivos orales.GOODMAN & GILMAN'S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS - 11th Ed. Mc. Graw Hill. Cap 54.
La coagulación de la sangre es el proceso encargado de convertir la sangre en una sustancia gelatinosa. El evento principal es la conversión de fibrinógenos solubles a tiras insolubles de fibrinas mediante la acción de la trombina, y también es el último paso de esta cascada enzimática. Los componentes o factores de coagulación están siempre presentes en la sangre como precursores inactivos de enzimas proteolíticas y cofactores. Se activan mediante proteólisis, y su forma activa se denomina con el sufijo a. En esta cascada, la activación de una pequeña cantidad de factores cataliza la activación de grandes cantidades de otros y así sucesivamente, consecuentemente esta cascada provee un mecanismo de amplificación. La cascada está controlada con inhibidores para evitar la solidificación de toda la sangre del cuerpo. Uno de los inhibidores más importantes es la antitrombina III que neutraliza las proteasas serínicas de la cascada (XIa, Xa, IXa y IIa). El endotelio vascular también ayuda a limitar la zona de coagulación.
Los factores de coagulación y sus funciones principales se muestran a continuación:
Existen dos vías principales para la formación de fibrinas, a las que se conocen como intrínseca(porque todos los factores de regulación se encuentran dentro de la sangre) y extrínseca (porque algunos factores de coagulación vienen de fuera de la sangre).
La terapia para mejorar la hemostasis es muy rara, solo se utiliza en casos en los que el proceso es defectuoso como en casos de hemofilia, de tratamiento excesivo con anticoagulantes o cuando hay hemorragias o menorragias. Sin embargo las terapias para prevenir la trombosis o el tromboembolismo se utilizan muy comúnmente pues suelen ser muy comunes y muy serias. En general los medicamentos que afectan la hemostasis lo hacen en: Coagulación de la sangre (formación de fibrinas) Función plaquetaria Remoción de fibrinas (fibirinolisis)
Terapias que pueden obtenerse biotecnológicamente y que actúan en la cascada de coagulación Vitamina K La vitamina K se utiliza principalmente para el tratamiento o prevención de hemorragias en casos que se han administrado muchos anticoagulantes o cuando existe una deficiencia en el cuerpo. La vitamina K1 o fitamenadiona se puede administrar por vía oral o por inyecciones intramusculares. No es hidrosoluble y requiere sales para su absorción. La porción corporal es muy pequeña. Biotecnológicamente se obtiene a partir de su sobreexpresión en bacterias, ya que en ellas se presenta naturalmente como factor de crecimiento. La vitamina K es segura para la mayoría de la gente. La mayoría de las personas no experimentan efectos secundarios cuando toman la cantidad diaria recomendada, sin embargo no se recomiendo en pacientes con enfermedad renal o hepática. La warfarina (Coumadin) se utiliza para retardar la coagulación sanguínea. Al ayudar a la coagulación de la sangre, la vitamina K puede disminuir la eficacia de la warfarina (Coumadin). La coenzima Q-10 es químicamente similar a la vitamina K, y como la vitamina K, puede promover la coagulación de la sangre. El uso de estos dos productos juntos, puede promover más la coagulación de la sangre que cuando se usa uno solo. En los animales, las dosis altas de vitamina A interfieren con la capacidad de la vitamina K para coagular la sangre. Pero no se sabe si esto también ocurre en las personas. Las dosis altas de vitamina E (por ejemplo, más de 800 unidades/día) pueden hacer que la vitamina K sea menos eficaz para la coagulación de la sangre. En las personas que toman warfarina para evitar que la sangre coagule, o en las personas que tienen una ingesta baja de vitamina K, las dosis elevadas de vitamina E puede aumentar el riesgo de hemorragia.
Heparina La heparina es una familia de los glicosaminglicanos que se utilizan como anticoagulantes. Actúa mediante la activación de la antitrombina III que desactiva las proteasas de serina. Es utilizada en el tratamiento de trombosis venosa y embolia pulmonar, así como para tromboembolismos frecuentes. Se utiliza también en pacientes con angina inestable o infarto agudo al miocardio, en angiplastías coronarias y cuando se coloca un bypass cardiopulmonar. La heparina no se absorbe por vía digestiva por lo que su administración es por vía parenteral. Por vía intravenosa la vida media de la heparina sódica es de 90 minutos y depende de factores tanto farmacológicos como clínicos. De manera biotecnológica se produce mediante la sobreexpresión del polisacárido capsular K% de E. Coli que además es el precursor del heparosan. Además de que de esta manera puede ayudar en el tratamiento del SIDA por sus propiedades biológicas. Se absorbe en mayor cantidad por el endotelio vascular, acción que tiene importancia en el tratamiento de la trombosis. No atraviesa la membrana placentaria y no es excretada por la leche materna. Es eliminada por el sistema retículo endotelial y en menor proporción es excretada por vía renal. La heparina se contraindica en pacientes con hemorragia o con riesgo de hemorragia. En trombocitopenia, úlceras pépticas, desórdenes cerebrovasculares, endocarditis bacteriana, hipotensión severa y várices esofágicas. La asociación de heparina con antiagregantes plaquetarios aumenta el riesgo de hemorragia. La dihidroergotamina potencia los efectos de la heparina contribuyendo a la inhibición de los factores de la coagulación antes mencionados por lo que su asociación puede ser beneficiosa en la prevención de trombos venosos profundos. Los digitálicos, la nicotina y las tetraciclinas antagonizan los efectos anticoagulantes de la heparina. Puede causar comezón, hemorragias, urticaria, rinitis y osteoporosis.
Lepirudina La lepirudina bloquea en concreto una sustancia llamada trombina, que es fundamental para el proceso completo de la coagulación sanguínea. Al bloquear la trombina, Refludanreduce considerablemente el riesgo de formación de coágulos sanguíneos, evitando así daños posteriores. La Lepirudina es una hirudina recombinante, producida en células de levadura que forma un polipeptido de 65 aminoácidos, en el que se sustituye una leucina por una isoleucina en el extremo N-terminal. Lepirudina se utiliza para anticoagulación en pacientes adultos con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) tipo II y enfermedad tromboembólica que requiere medicamentos antitrombóticos inyectados. La trombocitopenia inducida por heparina de tipo II es una enfermedad que puede producirse al recibir medicamentos que contengan heparina. Constituye una especie de alergia a la heparina. Puede dar lugar a una reducción excesiva del número de plaquetas y/o a la formación de coágulos en los vasos sanguíneos (trombosis)- La lepirudina prolonga el tiempo de protrombina , es decir evita la formación del trombo.Cuando se administra conjuntamente con anticoagulantes orales, deben pasar 24 horas desde la última dosis de lepirudina. Mientras se administren conjuntamente, monitorizar hasta llegar a un INR dentro del rango deseado. Suspender entonces la lepirudina.Posible aumento de los efectos adversos hemorrágicos. Puede causar hemorragia, exantema, eccema, anafilaxia con urticaria, edema de laringe, angioedema y broncoespasmo, fiebre,y disminución de la función renal. No se debe administrar en niños, embarazo o lactancia.Lepidurin. http://www.drugs.com/mmx/lepirudin.html
Factor VIII o FVIII Fue el primero en llamar la atención (1984), debido a la alarmante propagación del VIH entre la comunidad hemofílica. Se partió de la secuencia de aminoácidos para obtener la cadena de ARNm y posteriormente se buscó el gen responsable de su producción en bibliotecas de cDNA de hígado y Hep G2, para finalmente transfectar óvulos de hámster chinos (CHO). Su producción fue compleja y requirió de la adición del factor von Willebrand (vWF) para eliminar el suero bovino.Pipe W. Steven,Recombinant clotting factors El factor VIII funciona como cofactor para el factor IXa en el altamente eficiente complejo enzimático activador del factor X, en este complejo el factor VIII se une a sitios de unión plaquetaria y al factor IXa; esta unión cataliza la reacción de activación del factor X, que transforma protrombina a trombina.
Factor vWF o factor von Willebrand