250px|thumb|Broncoscopia terapéutica La broncoscopia terapéutica o intervencionista, es un procedimiento médico que consiste en la aplicación de procedimientos por vía endoscópica para el tratamiento de diversas enfermedades del aparato respiratorio, principalmente en la tráquea y los bronquios principales. Sus inicios datan desde la invención del broncoscopio rígido por Gustav Killian en 1896 y se encuentran informes de extracción de cuerpos extraños desde los primeros años del , así como de resecciones mecánicas, aplicación de electrocirugía e incluso implantación de prótesis en los primeros 20 o 30 años después de su desarrollo. Herth F, Beamis J, Ernst A. History of Rigid Bronchoscopy. In: Beamis J, Mathur P, Mehta A, eds. Interventional Pulmonary Medicine. Vol.189. Marcel Dekker. 2004: 1-12 Sin embargo, esta técnica se había abandonado por las enormes limitaciones en la realización del examen, el desconocimiento de las propiedades físicas de la electricidad aplicadas a los tejidos biológicos y por la disminución en la enseñanza de la broncoscopia rígida en los programas de neumología y cirugía torácica. El resurgir de estos procedimientos se debe a las investigaciones de Jean Francois Dumon, padre de la broncoscopia intervencionista y al desarrollo acelerado de la anestesia general. Helmers RA, Sanderson DR. bronchoscopy: the forgotten art. Clin Chest Med 1995; 16:393-399
La broncoscopia intervencionista incluye gran variedad de procedimientos que pueden ser realizados a través del broncoscopio rígido o flexible. Solo la inserción y retiro de prótesis de silicona, el alto riesgo de hemoptisis y la obstrucción crítica de la vía aérea condicionan obligatoriamente el uso del broncoscopio rígido.Mathisen DJ, Grillo, HC. Endoscopic relief of malignant airway obstruction. Ann Thorac Surg 1989; 48: 469-473
El campo actual en esta área, incluye diversas técnicas diagnósticas y terapéuticas complejas, entre ellas, muchas de ellas usadas en forma secuencial en el mismo procedimiento broncoscópico. thumb|240px|Gustav Killian hizo la primera broncoscopia de la historia. Broncoplastia con balón
La broncoplastia con balón es un procedimiento en el que se introduce un catéter con balón a través del canal de trabajo del broncoscopio flexible. Una vez situado el catéter en el área de lesión, se procede a inflar el balón a presión controlada (5-15 atmósferas) durante 30-120 segundos en una o varias ocasiones, de acuerdo con los resultados endoscópicos que se vayan observando., Mc Ardle J, Gildea T, Mehta A. Balloon Bronchoplasty Its Indications, Benefits, and Complications. Journal of Bronchology 2005; 4: 123-127 Sheski F, Mathur P. Long-term Results of Fiberoptic Bronchoscopic Balloon Dilation in the Management of Benign Tracheobronchial Stenosis. Chest 1998; 114:796-800 Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer K. Fiberoptic Bronchoscopic Balloon Dilation in Malignant Tracheobroncial Disease. Indications and Results. Chest 2001; 120: 43-46 Barreto J, Pizarro C, Plata R. Estenosis subglótica idiopática: tratamiento con traqueoplastia endoscópica con balón. MED.UIS. 2008 21(1):44-49 http://web.archive.org/web/http://132.248.9.1:8991/hevila/MedicasUIS/2008/vol21/no1/5.pdf
Resección mecánica thumb|340px|Metástasis traqueal de cáncer mamario; resección con electrocirugía. La resección mecánica es el primer método descrito de desobstruccion de la vía aérea, es casi tan antiguo como la broncoscopia rígida. Se usa en conjunto con otras opciones terapéuticas como la electrocirugía endobronquial, la broncoplastia endoscópica y los stents. La aplicación de corriente de coagulación previamente a la resección mecánica cauteriza los vasos superficiales y brinda también un efecto hemostático posterior en casos de hemoptisis. El procedimiento consiste en la realización de movimientos rotacionales del instrumento que permiten la escisión del tumor al interior del canal de trabajo de este, para luego ser extraído con pinzas. Lamb C, Beamis J. Rigid Bronchoscopy: An Interventional Tool with a History and a Future. In: Beamis J, Mathur P, Mehta A, eds. Interventional Pulmonary Medicine. Vol.189. Marcel Dekker. 2004: 13-32
Las complicaciones, son las mismas identificadas para la broncoscopia rígida: Luxación y laceración de las cuerdas vocales y el aritenoides, perforación de subglotis, tráquea, bronquios, hemoptisis masiva y neumotórax. También existe la resección con un catéter rígido que permite realizar succión y microdebridamiento, con menos trauma sobre la vía aérea. Myer CM III,Willging JP, Mc Murray S, et al. Use of a laryngeal micro resector system Laryngoscope 1999; 109: 1165-1166
Crioterapia
La crioterapia es la aplicación de frío extremo para producir muerte celular inmediata mediante la congelación del citoplasma de las células y en forma tardía mediante la inducción de vasoconstricción, micro trombosis y agregación plaquetaria. Prakash U. Advances in Bronchoscopic Procedures. Chest 1999; 116: 1403-1408 La naturaleza de la lesión resultante depende de la temperatura absoluta, la tasa de enfriamiento/calentamiento, el tiempo de exposición y la criosensibilidad del tejido: Piel, membranas mucosas y tejido de granulación son criosensibles, mientras que grasa, cartílago y tejido fibrosos son crioresistentes. El efecto congelante es logrado por la aplicación de un agente líquido que se vaporiza enfriando los tejidos. Los criogenos utilizados son el CO2 y el óxido nitroso principalmente.Levine D, Angel L. Role of the interventional Pulmonologist . Clinical Pulmonary Medicine 29006; 13: 128-141. Este método es mucho más económico que el láser, es muy seguro y fácil de aprender. La limitación principal es que su efecto no es inmediato y debe esperarse 3-4 semanas para obtener los resultados finales. Existen crioinstrumentos para realizar su aplicación por broncoscopia flexible y por broncoscopia rígida. Se prefiere su uso a través del broncoscopio rígido, porque los aplicadores flexibles son muy frágiles y se dañan con facilidad. Maiwand, MO, Asimakopoulos G. Cryosurgery for Lung Cancer: Clinical Results and Technical Aspects. Technology in Cancer Research & Treatment. 2004; 3:143-149c
Electrocirugía
thumb|220px|unidad de electrocirugía La electrocirugía endobronquial o electrocauterio es el uso de una corriente alterna de alta frecuencia, superior a un millón de ciclos por segundo para generar calor y lograr corte y vaporización de los tejidos. Puede usarse a través de ambos sistemas de broncoscopia, de hecho, es deseable contar con electrodos para broncoscopia rígida y flexible. Los electrones fluyen a través del tejido sin ser absorbidos por este, se detienen y luego fluyen en dirección contraria regresando a tierra por el camino de menor resistencia, en ese proceso, su energía se disipa en el tejido y dependiendo de la intensidad de esta y la proximidad del electrodo puede causar corte, coagulación o vaporización de los tejidos.
Es una técnica que no está exenta de complicaciones, pues se ha observado hemoptisis masiva, insuficiencia respiratoria, neumotórax, fuego en la vía aérea, lesión de la pared de la vía aérea y lesiones térmicas accidentales para el paciente y el operador. Para evitar accidentes, se debe tener conocimiento apropiado de la física de la electricidad y los sistemas eléctricos. Sheski, MD, Mathur P. Endobronchial Electrosurgery: Argon Plasma Coagulation and Electrocautery. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2004; 25: 367-374
La electrocirugía endobronquial es una técnica segura, efectiva, con una penetración histológica predecible clínicamente y mucho menos costosa que el láser. AORN Recomended Practices Committee. AORN Journal 2005; 81: 616-636 Levine D, Angel L. Role of the interventional Pulmonologist. Clinical Pulmonary Medicine 29006; 13: 128-141 Von Boxen T,Westerga J, Venmans JW, Tissue Effects of Bronchoscopic Electrocautery Bronchoscopic Apparence and Histologic Changes of bronchial Wall After Electrocautery. Chest 2000; 117: 887-891
Láser
La luz del láser Nd-YAG puede también ser utilizada en broncoscopia para cortar y vaporizar tejidos logrando un efecto similar al de la electrocirugia. Este tratamiento puede aplicarse mediante broncoscopia rígida o flexible para lograr los resultados deseados. En general, es una técnica segura pero con complicaciones muy similares a las descritas con la elecrocirugía. El láser también puede utilizarse a una longitud de onda diferente, sin producir el efecto de destrucción de tejidos de forma inmediata, pero sensibilizando las células cancerosas a un medicamento llamado porfirina que las destruye 48 horas después de su aplicación intravenosa, en un procedimiento conocido como terapia fotodinámica.
Radioterapia endobronquial
Es la utilización local de radioterapia para el tratamiento de neoplasias malignas localmente invasivas, mediante la aplicación de una fuente radiactiva a través del broncoscopio flexible. Es muy útil en lesiones endoluminales y por compresión extrínseca, siendo una técnica paliativa altamente efectiva en el tratamiento de síntomas como tos, disnea y hemoptisis. Macha HN, Freitag L. The role of bracytherapy in the treatment and control of central bronchial carcinoma. Monaldi Arch Dis 1996; 151:325-328
La fuente radioactiva usada es el iridio 192. Existen varias formas de liberación. De alto grado, intermedio y de bajo grado, dependiendo del número de rads por hora (menor de 2, 2-10 y mayor de 10 rads respectivamente). No hay ninguna ventaja establecida en los resultados finales de una forma sobre otra. Huber RM, Fischer R, Hautmann H, et al. Palliative endobronchial brachytherapy for central lung tumors. A prospective, randomized comparison of two fractionation schedules. Chest 1995; 107: 463-470
Se usa en cáncer pulmonar o metástasis endobronquiales, refractarias al tratamiento convencional, recidiva tumoral en el muñón bronquial y en combinación con radioterapia externa y otros métodos endoscópicos de desobstrucción bronquial. El efecto del procedimiento no es inmediato y el riesgo de perforación de la vía aérea, formación de fístulas y hemoptisis es alto.
Quimioterapia intratumoral
Es una técnica poco utilizada que consiste en la inyección de antineoplásicos en el interior del tumor. Se realiza a través del broncoscopio flexible con la aguja de Wang. El objetivo es inducir toxicidad celular, necrosis tumoral y lisis de tejido para permeabilizar la vía aérea. Tiene la desventaja notable de que el efecto no es inmediato. Es necesario además realizar su aplicación por ciclos (en promedio 4 broncoscopias por mes) y es usual que sea necesario practicar broncoscopias adicionales para remover los detritus producidos. Las sustancias utilizadas son el Cisplatino y el Alcohol Etílico al 95%. Celikoglu S, Celikoglu F, Goldberg E. Intratumoral Cancer Chemotherapy Through a Flexible Bronchoscope. Journal of Bornchology 2004, 11: 260-265
Prótesis traqueobronquiales