El tratamiento de la hipertensión arterial está destinado a reducir la morbilidad y mortalidad, así como el costo en la sociedad, de la hipertensión arterial, uno de los problemas de salud más frecuentes en el mundo. En algunos casos muy puntuales, la hipertensión arterial puede ser curada, como es el caso de la hipertensión arterial inducida por el embarazo o en pacientes con feocromocitoma. Para la sobrepujante mayoría de individuos diagnosticados con hipertensión arterial, el tratamiento es de por vida y está asociado con una reducción de la incidencia de derrame cerebral de un 35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de insuficiencia cardíaca en más de un 50%.
Tanto la hipertensión sistólica aislada (> 140 mmHg / <90 mmHg) como la hipertensión sistólica/diastólica (> 140 mmHg /> 90 mmHg) son los principales factores de riesgo para la aparición de enfermedades cardiovasculares. El tratamiento específico con fármacos antihipertensivos está indicado si las modificaciones en el estilo de vida del hipertenso no reducen la presión sanguínea a valores normales. Los diuréticos y los betabloqueantes reducen la incidencia de eventos adversos relacionados con la enfermedad cerebrovascular, sin embargo, de los dos, los diuréticos son más eficaces en la reducción de eventos relacionados con la enfermedad cardíaca coronaria. Los pacientes así tratados tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensión severa o insuficiencia cardíaca congestiva. En la mayoría de los casos, las dosis bajas de diuréticos son los utilizados como terapia antihipertensiva inicial, incluso en los ancianos. Un bloqueador de canales de calcio tipo dihidropiridina de acción prolongada puede ser usado como terapia alternativa en pacientes con hipertensión sistólica aislada.
En una revisión sistematizada realizada el año 2012, se muestra que el uso de drogas antihipertensivas en el tratamiento de adultos con hipertensión moderada (presión sistólica entre 140 y 159 mmHg o presión diastólica entre 90 y 99 mmHg) y que no han tenido complicaciones cardiovasculares, no reduce la morbilidad ni mortalidad.
Indicaciones Clasificación Presión sistólica Presión diastólica mmHg kPa mmHg kPa Normal 90–119 12–15.9 60–79 8.0–10.5 Elevada 120–129 16.0–17.2 <80 <10.7 Fase 1 130–139 17.3–18.5 80–89 10.7–11.9 Fase 2 ≥140 ≥18.7 ≥90 ≥12 Hipertensión sistólicaaislada ≥140 ≥18.7 <90 <12 Fuente: American Heart Association y otros (2017). Se indica tratamiento para la hipertensión a: Pacientes con cifras tensionales diastólicas mayores de 90 mmHg o sistólica mayores de 140 mmHg en mediciones repetidas; Pacientes con una tensión diastólica <89 mmHg con una tensión sistólica mayor de 160 mmHg; Pacientes con una tensión diastólica de 85 a 90 mmHg que tengan diabetes mellitus o con arteroesclerosis vascular demostrada.
El séptimo comité sugiere como línea inicial medicamentosa para la hipertensión las siguientes estipulaciones: Pacientes pre-hipertensos, es decir, con una presión arterial de 120-139/80-89: no se indican medicamentos. Hipertensión arterial estadio 1 (140-159/90-99): diuréticos tipo tiazida se recomiendan para la mayoría de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una combinación de éstos puede que sea considerada. Hipertensión arterial estadio 2, con una presión arterial mayor de 160/100: combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazida con un IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC. Además del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes (independientemente del estadio), se procurará ajustar los hábitos modificables anteriormente señalados.
Terapia no farmacológica
El tratamiento integral de la hipertensión arterial deberá sustentarse en las medidas no farmacológicas y en un moderado apoyo farmacológico.Medidas no farmacológicas:
Los pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento específico deben ajustar sus hábitos modificables, entre ellos: Pérdida de peso en casos de sobrepeso u obesidad, fundamentalmente con ejercicio y con una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos libres de grasa;Svetkey LP, Moore TJ, DASH collaborative research group y col. Angiotensinogen genotype and blood pressure response in the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) study (en inglés). J Hypertens. 2001 Nov;19(11):1949-56. Último acceso 27 de julio de 2010. PMID 11677359 Your Guide to Lowering Your Blood Pressure With DASH (artículo completo disponible en inglés). National Institutes of Health; 2006. Limitación del consumo de licor y bebidas alcohólicas a no más de 30 ml de etanol diarios en varones (es decir, 720 mL [24 oz] de cerveza, 300 mL [10 oz] de vino, 60 mL [2 oz] de whisky) o 15 mL (0.5 oz) de etanol por día en mujeres o en varones con peso más liviano; Reducción de la ingesta de sal a no más de 2,4 gramos de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio;Feng J. He; Graham A. MacGregor. How Far Should Salt Intake Be Reduced? (artículo completo disponible en inglés). Hypertension. 2003;42:1093. Último acceso 27 de julio de 2010. Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (frutas y vegetales); Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio;Calcio e hipertensión arterial: GARCIA ZOZAYA, José Luis. Factores Nutricionales en Hipertensión Arterial. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. [online]. ene. 2000, vol.19, no.1 [citado 27 de julio de 2010], p.39-44. ISSN 0798-0264. PALACIOS, Cristina. El calcio y las enfermedades crónicas: un resumen de las evidencias. An Venez Nutr. [online]. jun. 2003, vol.16, no.2 [citado 27 de julio de 2010], p.78-84. ISSN 0798-0752.
Magnesio e hipertensión arterial: CILIA, Abad, PINERO, Sandy, TERESA, Proverbio et al. Sulfato de Magnesio: ¿Una Panacea?. INCI. [online]. sep. 2005, vol.30, no.9 [citado 27 de julio de 2010], p.36-50. ISSN 0378-1844. Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.OD. ALVEN, Jesús A y ARREAZA, Indriago. Manejo odontologico del paciente hipertenso. Acta odontol. venez. [online]. ene. 2007, vol.45, no.1 [citado 27 de julio de 2010], p.120-124. ISSN 0001-6365.
Se ha propuesto el uso de la vitamina C, de los ácidos grasos omega 3, de la coenzima Q10 y del magnesio para reducir la presión arterial. Sin embargo, ninguno fue respaldado por estudios bien diseñados, controlados y aleatorios.Wexler R, Aukerman G. Nonpharmacologic Strategies for Managing Hypertension (artículo completo disponible en inglés). Am Fam Physician. 2006 Jun;73(11):1953-1956. Último acceso 27 de julio de 2010.
La meditación incluye una variedad de técnicas, como la repetición de una palabra o frase (el mantra) y el prestar cuidadosa atención al proceso de la respiración, para lograr un estado de calma interior, el desapego y el enfoque emocional. La meditación ha demostrado reducir la presión arterial al reducir el estrés del sujeto en un estudio bien diseñado que abordó niveles basales adecuados de presión arterial,Schneider RH, Staggers F, Alexander CN, Sheppard W, Rainforth M, Kondwani K, y col. A randomised controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans (artículo completo disponible en inglés). Hypertension. 1995;26:820–7. Último acceso 27 de julio de 2010. aunque otros estudios han sido hasta hora inconsistentes en sus conclusiones.Canter PH, Ernst E. Insufficient evidence to conclude whether or not transcendental meditation decreases blood pressure: results of a systematic review of randomized clinical trials (en inglés). J Hypertens. 2004;22:2049–54. Último acceso 27 de julio de 2010. La meditación puede tener otros beneficios y no parece que sea dañina, excepto para pacientes con psicosis.Canter PH. The therapeutic effects of meditation. BMJ. 2003;326:1049–50. Último acceso 27 de julio de 2010.
Crisis hipertensivas agudas El principio fundamental en la determinación de los cuidados necesarios del paciente en crisis hipertensiva es la presencia o ausencia de disfunción de órganos diana. Por medio de los antecedentes del paciente, de la exploración física, estudios de laboratorio y pruebas de diagnóstico se determinará si existe disfunción de órganos diana.
Urgencia hipertensiva Los pacientes en crisis hipertensiva sin evidencia de disfunción de órganos diana pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio. La creencia general es que nunca se debe dar de alta a un paciente con urgencia hipertensiva con una presión sanguínea alta. Como resultado de esta creencia, los pacientes reciben medicamentos por vía oral, como la nifedipina, en un esfuerzo por reducir rápidamente la presión arterial antes de su alta médica. Tal abordaje no está indicado y puede ser peligroso para el paciente.
Los intentos de reducir temporalmente la presión arterial mediante el uso de estos medicamentos puede resultar en una caída de la presión arterial en picada y difícil de corregir. Si tal es el caso, resulta inminente la hipoperfusión de los órganos diana. Además, los pacientes asintomáticos o con molestias inespecíficas que presentan con presión arterial elevada pueden haber tenido tal elevación por algún tiempo, bien sea por no haber sido diagnosticada o por tener un manejo inadecuado y puede que sea necesario el control a largo plazo de la presión arterial (PA) y no logren tolerar un retorno rápido de la PA a un nivel "normal".VALDES S, Gloria y ROESSLER B, Emilio. Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile [online]. 2002, vol.130, n.3 [citado 2010-07-27], pp. 322-331. ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S0034-98872002000300013.
Frecuentemente, la crisis hipertensiva no es una complicación de la hipertensión arterial crónica sino de enfermedades que como la epistaxis, el síndrome vertiginoso, el accidente vascular oclusivo, la isquemia placentaria y patologías asociadas a dolor intenso y/o a ansiedad que son capaces de producir alzas de la presión arterial en normotensos, y exacerbar la hipertensión de base en hipertensos conocidos.
No existen evidencias que la reducción súbita de la PA en la estrecha ventana de una visita a la sala de emergencias mejore la morbilidad y las tasas de mortalidad a largo plazo.
Emergencia hipertensiva Los pacientes con daños a órganos diana suelen requerir el ingreso hospitalario y el descenso rápido de la PA por medio del uso de medicamentos por terapia intravenosa. Los medicamentos sugeridos para estos casos dependen del sistema de órganos afectados. Incluso en casos de emergencias hipertensivas, la presión arterial no debe ser reducida a niveles normales.
La reducción rápida de la presión arterial por debajo de los rangos de autorregulación del cerebro, riñón y/o de las arterias coronarias resultan en una marcada reducción del flujo sanguíneo a estos órganos, que puede dar lugar a isquemia e infarto.
En general, el presión arterial media debe ser minimizada, pero no más de un 20% en la primera hora de tratamiento. Si el paciente se mantiene estable, con contadas excepciones se indica reducir la presión arterial hasta 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 horas. Estos niveles de presión arterial se consiguen mejor mediante una infusión continua de un fármaco antihipertensivo de acción corta, por vía parenteral, junto con la constante monitorización del individuo.
Emergencias neurológicas Encefalopatía hipertensiva medicamentos de primera línea: labetalol, nicardipino, esmolol medicamentos con precauciones o contraindicados: nitroprusiato, hidralazina pautas del tratamiento: Reducir la presión arterial media (PAM) en un 25% en más de 8 horas.
derrame cerebral isquémico agudo medicamentos de primera línea: labetalol, nicardipino