El metilfenidato (MFD) es un medicamento estimulante del sistema nervioso central (es decir, un psicoestimulante) aprobado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), la narcolepsia y el síndrome de taquicardia ortostática postural. También puede ser prescrito fuera de etiqueta para casos de tartamudez del desarrollo, síndrome de fatiga crónica y depresión resistentes a otros tratamientos.
El metilfenidato es un derivado de la piperidina, que incrementa los niveles de dopamina y noradrenalina en el cerebro por la inhibición de la recaptación de los respectivos transportadores de monoaminas. No presenta el efecto adicional de activación de dichos receptores y la consecuente segregación de ambas catecolaminas presente en las anfetaminas.
Historia El uso de estimulantes para el tratamiento sintomático de la narcolepsia se remonta a los años 1930, cuando comenzaron a indicarse efedrina y anfetamina.Doyle, J. B., & Daniels, L. E. (1931). Symptomatic treatment for narcolepsy. En Journal of the American Medical Association, 96(17), pp. 1370-1372. En 1937 se llevó a cabo el primer estudio clínico del que se tiene registro que avaló la eficacia de un estimulante para el tratamiento del síndrome hiperactivo. Por entonces, Charles Bradley dirigió en Providence (Rhode Island) un ensayo en que se administró anfetamina (benzedrina) a un grupo de niños hiperactivos.Brown, W. (julio de 1998). Charles Bradley, M.D., 1902–1979. En American Journal of Psychiatry, 155, pp. 968. Las conclusiones del estudio revelaron que se habían observado progresos significativos.Bradley, C. (1937). Behavior of children receiving Benzedrine. En American Journal of Psychiatry, 94(3), pp. 577-85. Resumen (en inglés).
En 1944 se sintetizó por primera vez el metilfenidato, ya en los últimos meses de la Segunda Guerra Mundial. Durante la contienda se había experimentado con innumerables variantes químicas de la anfetamina. Se trataba de buscar moléculas con propiedades análogas, pero con efectos adversos menos severos.
En 1954 se patentó el nuevo compuesto.Morton, W. A., & Stockton, G. G. (2000). Methylphenidate abuse and psychiatric side effects. En Primary care companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 2(5), pp. 159-64. PMID 15014637; texto completo del artículo (PDF). La acción del metilfenidato sobre el organismo humano reveló, respecto a los fármacos de su clase conocidos en el momento, menos efectos colaterales neurovegetativos, sobre todo vasopresores y broncodilatadores. Mostraron reacciones adversas menos frecuentes o mejor toleradas, como la supresión del apetito y el insomnio.
El MFD existe desde la década de 1950. Sin embargo, cobró especial notoriedad a partir de los años 90. Esto se debió a la difusión del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAHEn este artículo se adopta la sigla en español, TDAH, aunque en otros países de habla hispana también es común su equivalente en inglés, «ADHD» (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder).) en niños y adultos, fenómeno unido a la prescripción del MFD, fármaco de elección para este tratamiento. En 2013 se consumieron unos 2400 millones de dosis en todo el mundo y la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes estima que Estados Unidos es responsable del 80% del consumo global.
Tanto el diagnóstico como el fármaco han sido objetados desde diferentes perspectivas. La amplia documentación sobre sus efectos negativos a nivel físico y psicológico, como el desarrollo de comportamientos obsesivo-compulsivo, depresión y perdida de sociabilidad, han sido estudiados por científicos críticos de la medicalización con estimulantes.
Sin embargo, quienes aprueban el uso terapéutico del MFD atribuyen tal rechazo a un pánico moralMiller, T., & Leger, M. C. (2003). A very childish moral panic: Ritalin. En Journal of Medical Humanities, 24(1), pp. 9-33. Texto completo del artículo (PDF). del público no especializado ante el concepto de tratamiento medicamentoso en la infancia, o bien a creencias, muchas veces infundadas, sobre sus consecuencias.Imhof, V. (9 de junio de 2003). Niños ingiriendo fármaco más potente que cocaína. En El Nuevo Diario. Consultado en agosto de 2007. | Navas, L. (22 de septiembre de 2003). Reviven cruzada contra ritalina. En El Nuevo Diario. La temática ocupó los medios de comunicación de masas, con la intervención de figuras del psicoanálisis y la antipsiquiatría.Tauber, W. (2000). Ritalin: ¿una droga de control social?. En Ekintza Zuzena, 26.Breggin, P. R. (1998). Vital information about Ritalin, attention deficit-hyperactivity disorder and the politics behind the ADHD/Ritalin movement. En The Antipsychiatry Coalition. Consultado en agosto de 2007.
Las críticas al TDAH y al metilfenidato proceden, a menudo, de un rechazo al concepto general de disfunción neurobiológica y a los supuestos neuroquímicos que subyacen a las prácticas de la psiquiatría contemporánea. En 1998, un panel de expertos designado por los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos redactó un consenso para procurar legitimar la entidad clínica de este trastorno y la necesidad de ser tratado.National Library of Medicine (1998). Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder. NIH Consens Statement, 16-18 nov 1998, 16(2), pp. 1-37. PMID 10868163; texto completo del artículo (PDF). Algunos hallazgos recientes en neurociencia, como los provistos por neuroimágenes, parecen ratificar el arraigo orgánico del síndrome, al ser identificados patrones específicos de expresión fisiológica. Por último, ciertos estudios sobre herencia biológica han revelado una fuerte asociación de este con determinados genes.McKusick, V. A. (12 de junio de 1990), & Kniffin, C. L. (26 de febrero de 2013). Attention deficit-hyperactivity disorder; ADHD. OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man: .
Indicaciones originales
La compañía farmacéutica CIBA (precursora de Novartis) lanzó el producto en 1955 como Ritalin. Desde sus comienzos, fue utilizado para distintas indicaciones. No tardarían en llegar los primeros reportes acerca de su utilidad en el tratamiento de la narcolepsia.Daly, D. D., & Yoss, R. E. (noviembre de 1956). The treatment of narcolepsy with methylphenylpiperidylacetate: a preliminary report. En Proceedings of the staff meetings, Mayo Clinic, Vol. 31, Núm. 23, pp. 620-26. El Physician's Desk Reference de 1957 afirmaba, además, que estaba «indicado en fatiga crónica y estados letárgicos y depresivos, incluyendo aquellos asociados con agentes tranquilizantes y otras drogas, conducta senil perturbada, psiconeurosis y psicosis asociadas con depresión».Oradell, N.J. (editor) (1956). Ritalin (methylphenidate). En Physician´s Desk Reference, ed., pp. 441-42.
A comienzos de los años 1960 se popularizó el MFD para tratar el TDAH en la infancia, síndrome conocido en ese momento como «hiperactividad» o «disfunción cerebral mínima» (DCM). Por esos años, la Ritalina también lograba creciente renombre debido a menciones periodísticas sobre su uso corriente entre celebridades de la políticaVéanse, en este sentido, las alusiones de la prensa a John F. Kennedy. y de la ciencia, como el astronauta Buzz Aldrin y el matemático Paul Erdős.Hoffman, Paul (2000). El hombre que solo amaba los números. México: Granica, 296 páginas. ISBN 84-7577-831-3. Reseña (en inglés).
Control internacional En 1971, la Convención Internacional de Sustancias Psicotrópicas incluyó al MFD en la Lista II.Green List: Annex to the annual statistical report on psychotropic substances (form P). edición, agosto de 2003. International Narcotics Board, Vienna International Centre. Texto completo del artículo (PDF). Los Estados monitorizan la ruta de este medicamento, que se expende con receta oficial. Con posterioridad al Convenio mencionado, hubo casos aislados de países en que se prohibió la circulación de MFD: Belice (1989); Nigeria (1986); Senegal (1980); Tailandia (1991); Togo (1993); Turquía (1981); Yemen (1980). En otros, se lo retiró temporalmente del mercado, como sucedió en Italia, donde se reintrodujo en 2003. Sin embargo, en ningún caso esas regulaciones se ampararon en cuestionamientos sobre la eficacia o la seguridad del fármaco.
Situación actual
El MFD es la medicación más comúnmente prescrita para tratar el TDAH en todo el mundo. De acuerdo a estimaciones, más del 75% de las recetas de MFD son extendidas a niños, siendo aquel trastorno unas cuatro veces más frecuente entre los varones que entre las niñas. La producción y prescripción del MFD creció significativamente en los años noventa, especialmente en los Estados Unidos, en la medida en que el diagnóstico de TDAH pasó a ser mejor comprendido y aceptado más generalizadamente dentro de las comunidades médica y de salud mental.
Críticas
Algunos de los detractores más conocidos son Peter Breggin, Thomas Armstrong, Fred Baughman y el periodista Thom Hartmann, famoso por su controvertida teoría del granjero y el cazador para caracterizar el TDAH. Estos sostienen que las características neurobiológicas observadas no son necesariamente de origen patológico, y manifiestan preocupación por los cambios en el comportamiento, asociados al uso de estimulantes.
En 2005 se había reintroducido el tema en algunos medios de difusión por causa de un estudio en pequeña escala, que sugería una asociación del MFD con alteraciones cromosómicas, las cuales han sido asociadas a efectos genotóxicos. No obstante, se trataba de un estudio preliminar, cuyos resultados se vieron contrariados por evidencia diversaTeo, S. K., San, R. H., Wagner, V. O., Gudi, R., Stirling, D. I., Thomas, S. D., & Khetani, V. D. (9 de mayo de 2003). D-Methylphenidate is non-genotoxic in in vitro and in vivo assays. En Mutation Research/Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis, 537(1), pp. 67-79. PMID 12742508. Price, P. J., Gregory, E. A., & Skeen, P. C. (diciembre de 1978). Ritalin®, benzedrine® and dexedrine® do not transform F1706 rat cells. En Cancer Letters, 5(6), pp. 345-9. PMID 728890. Dunnick, J. K.; Hailey, J. R. (30 de noviembre de 1995). Experimental studies on the long-term effects of methylphenidate hydrochloride. En Toxicology, 103(2), pp. 77-84. PMID 8545847. y que, actualmente, se considera refutado.Suter, W., Martus, H. J., & Elhajouji, A. (5 de septiembre de 2006). Methylphenidate is not clastogenic in cultured human lymphocytes and in the mouse bone-marrow micronucleus test. En Mutation Research/Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis, 607(2), pp. 153-9. PMID 16829163. Walitza, S., Werner, B., Romanos, M., Warnke, A., Gerlach, M., & Stopper, H. (junio de 2007). Does methylphenidate cause a cytogenetic effect in children with attention deficit hyperactivity disorder?. En Environ Health Perspectives, 115(6), pp. 936-40. PMID 17589603 | Texto completo del artículo (PDF).