La encefalopatía de Wernicke (EW) o enfermedad de Wernicke (inicialmente llamada poliencefalitis hemorrágica superior) es una enfermedad neurológica y eventualmente psiquiátrica, producida principalmente por la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Se solía diagnosticar por una tríada de síntomas constituidos por a) trastornos en la movilidad ocular (nistagmo y oftalmoplejia), b) descoordinación para caminar (marcha atáxica) y c) confusión (u otros cambios de la condición mental). Sin embargo, es muy frecuente observar solo uno o dos de los componentes de la tríada descrita, así como otros síntomas; por ejemplo, los relacionados con el sistema nervioso autónomo. Incluso existen casos con síntomas inespecíficos únicamente, especialmente en las etapas tempranas de la evolución.
Aun existiendo otras carencias, la deficiencia de tiamina genera una variedad de graves afectaciones debido a su escasa reserva, así como a sus múltiples e importantes funciones. Aunque los cuadros clínicos observables no tienen límites nítidos y suelen superponerse, se acostumbra a diferenciar la enfermedad o encefalopatía de Wernicke, la psicosis de Kórsakov y el beriberi en sus múltiples formas. A la encefalopatía de Wernicke en alcohólicos suele sumarse la psicosis de Kórsakov, y a la superposición de los signos y síntomas de ambas condiciones se denomina síndrome de Wernicke-Kórsakov.
A pesar de que uno de los tres casos inicialmente descritos por Carl Wernicke era el de una mujer no alcohólica hospitalizada por ingerir ácido, esta encefalopatía ha sido erróneamente considerada una enfermedad propia de los alcohólicos. Tradicionalmente se la describió con una tríada de síntomas que son: oftalmoplejia, ataxia y confusión. Sin embargo, esta tríada solo se presentaría en el 10 % de los casos, siendo común la presencia de uno o dos de los síntomas de la tríada y a veces ninguno,Harper, CG; Giles, M; Finlay-Jones, R (1986Apr). "Clinical signs in the Wernicke-Korsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy". Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 49 (4): 341–5.doi:10.1136/jnnp.49.4.341.PMC 1028756.PMID 3701343."Prevalence and Presentation". Oxford Journals. lo que ha obligado a revisar los criterios clásicos de diagnóstico.
Se estima que esta encefalopatía está presente en el 2 % de la población general, y que menos del 15 % de los casos es diagnosticado, probablemente por no presentar los síntomas clásicos esperados. Su prevalencia es seis veces mayor entre los bebedores crónicos de alcohol (12,5 %).
Diversos trastornos pueden conducir a la enfermedad de WernickeR. Galvin, G. Bra ˚then, A. Ivashynka, M. Hillbom, R. Tanasescu and M. A. Leone. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. CME articles y varios de ellas necesariamente conducen a múltiples carencias, como por ejemplo, la hiperemesis gravídica y en consecuencia se requieren múltiples suplementos. Incluso diversos autores sostienen que en la práctica clínica los casos de deficiencia exclusiva de tiamina son raros.Codina Puiggros, Tratado de Neurología, pág. 823 y 824. ed. 1994Zarranz, Juan J. (2007) Neurologia. (4.ª ed. ed.) Madrid, España: Harcourt Brace De Espana Sa. pp. 821 (castellano) ISBN 8480862289 Cuando esta encefalopatía es tratada tempranamente suele revertirse, especialmente si los enfermos no habían incurrido en excesos de alcohol.
thumb|300px|El hipotálamo.
Historia Se suele atribuir al neurólogo y psiquiatra alemán Karl Wernicke las primeras descripciones de esta enfermedad en 1881. El psiquiatra ruso Serguéi Kórsakov publicó una serie artículos al respecto entre 1887 y 1891. Su vínculo con la deficiencia en tiamina recién se estableció en la década de 1930.
Epidemiología No existen estadísticas concluyentes, todas las investigaciones se basan en estudios parciales y, por las limitaciones éticas para realizar estudios controlados, es poco probable que estos lleguen a realizarse. En diversas series necrópsicas se han observado las lesiones características de la encefalopatía de Wernicke entre 0,8 % y 2,8 % de los casos, y en 12,5 % o más entre alcohólicos. Esta cifra asciende al 35 % de los alcohólicos si se incluye el daño cerebeloso debido a la insuficiencia de tiamina.Torvik A, Lindboe CF, Rodge S. Brain lesions in alcoholics. A neuropathological study with clinical correlations. J Neurol Sci 1982; 56: 233-48. A estos porcentajes deberían sumarse los daños fetales e infantiles con las posteriores limitaciones intelectuales.Dias, F. M.; Silva, D.M.; Doyle, F. C.; Ribeiro, A. M. (2013). "The connection between maternal thiamine shortcoming and offspring cognitive damage and poverty perpetuation in under privileged communities across the world". Medical Hypotheses 80 (1): 13–16.doi:10.1016/j.mehy.2012.09.011. PMID 23098375.
Las observaciones necrópsicas se realizaron en diversos hospitales con el material disponible que no necesariamente refleja al conjunto de la población. Además considerando las etapas disfuncionales iniciales, las anteriores a la generación de lesiones anatómicamente observables, puede estimarse que los porcentajes son mayores. De las historias clínicas de estos casos hallados surge que solo entre el 5 % y el 14 % había sido diagnosticado en vida.Torvik et al., 1982; Blansjaar and Van Dijk, 1992 Los alcohólicos han tenido mayor índice de diagnósticos porque suelen presentar los síntomas clásicos con más frecuencia y porque ese hábito ha sido tradicionalmente ligado a la EW.
En una serie realizada en Recife, Brasil, se hallaron 36 casos de los que solo siete habían sido alcohólicos (aproximadamente 20 %) y una escasa minoría había padecido desnutrición. Ninguno de estos enfermos fue diagnosticado en vida.Lana-Peixoto, M. A.; DosSantos, E. C.; Pittella, J. E. (1992). "Coma and death in unrecognized Wernicke's encephalopathy. An autopsy study". Arq Neuropsiquiatr 50 (3): 329–33. doi:10.1590/S0004-282X1992000300012.PMID 1308411. En otro trabajo, una revisión de casos publicados entre 2001 y 2011, se hallaron 53 de los cuales apenas 10 fueron de alcohólicos, también en torno al 20 %. Entre la minoría de pacientes que fue diagnosticado y no acató el tratamiento la letalidad alcanzó el 17 %.
Los principales factores determinantes del deceso han sido las infecciones y las disfunciones hepáticas. A pesar de su importante prevalencia, la encefalopatía de Wernicke sigue estando subdiagnosticada.Harper, C (1979 Mar). "Wernicke's encephalopathy: a more common disease than realised. A neuropathological study of 51 cases". Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 42 (3): 226–31.doi:10.1136/jnnp.42.3.226.PMC 490724. PMID 438830.
thumb|200px|Cerebelo.
Etiología La encefalopatía de Wernicke ha sido muchas veces considerada una enfermedad propia de los alcohólicos, pero en realidad se la observa como consecuencia de varias enfermedades y recientemente se manifestó en muchos casos posteriores a la cirugía bariátrica. Sus causas también pueden ser
Pancreatitis, disfunción hepática, diarrea crónica, enfermedad celíaca o de Crohn, uremia, tirotoxicosis.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000771.htm Vómitos persistentes, hyperemesis gravidarum, malabsorción, enfermedades o cirugías gastrointestinales. Desnutrición, nutrición parenteral incompleta, anorexia, dietas o ayunos. Quimioterapia, diálisis o enfermedad renal, diuréticos, trasplante de células madre o de médula ósea. Cáncer, sida, L Ng, Kv; Nguyễn, LT (2013 Apr). "The role of thiamine in HIV infection". International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases17 (4): e221–7.doi:10.1016/j.ijid.2012.11.019.PMID 23274124. Creutzfeldt-Jacob, Rosen, A; van Kuilenburg, A; Assmann, B;Kuhlen, M; Borkhardt, A (2011 May). "Severe encephalopathy, lactic acidosis, vegetative instability and neuropathy with5-Fluorouracil treatment - pyrimidine degradation defect or beriberi?". Case reports in oncology 4 (2): 371–6.doi:10.1159/000328803.PMC 3177792.PMID 21941485. infecciones. La insuficiencia de magnesio es un factor predisponente y puede causar la inoperancia de los tratamientos de restitución de tiamina.
La EW puede ocurrir en personas con niveles normales o altos de tiamina en suero. Puede ser debido a deficiencias genéticas que afectan a ciertas enzimas como son, por ejemplo, las que posibilitan el transporte de tiamina a través de la membrana mitocondrial. Estas mutaciones genéticas específicas, incluyen la presencia de los X-ligados a la transcetolasa-como el 1 gene SLC19A2, transportador de tiamina o de mutaciones de la proteína y el gen de la aldehído deshidrogenasa-2, que puede predisponer al alcoholismo. El alelo e3 APOE, que está implicado en la enfermedad de Alzheimer, puede aumentar el riesgo de desarrollar síntomas neurológicos.
Fisiopatología La deficiencia de tiamina es la causa de la EW y cuando existen múltiples carencias igualmente se la considera primordial como consecuencia de sus escasas reservas orgánicas de solo unos 18 días y de las dramáticas consecuencias. La tiamina es primero metabolizada en su forma más activa, el difosfato de tiamina. También llamada B1, participa del metabolismo de la glucosa. Es una coenzima esencial en el ciclo de TCA y en la derivación de las pentosas fosfato. La tiamina es una coenzima para diferentes enzimas como la transcetolasa, la piruvato deshidrogenasa o la alfacetoglutarato deshidrogenasa. Es así que participa en: Martin, PR; Singleton, CK; Hiller-Sturmhöfel,S (2003). "The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease". Alcohol research & health :the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 27 (2): 134–42.PMID 15303623.
Metabolismo de los carbohidratos. Producción de neurotransmisores como el ácido glutámico y el GABA. Metabolismo de los lípidos que son necesarios para la producción de glucosa. Modificación de aminoácidos. Neuromodulación.
Neuropatía Entre los daños iniciales por la insuficiencia de tiamina estarían: el daño oxidativo, el daño mitocondrial conducente a la apoptosis y la estimulación directa de un camino pro-apoptótico.Hirsch, JA; Parrott, J (2012). "New considerations on the neuromodulatory role of thiamine".Pharmacology 89 (1–2): 111–6.doi:10.1159/000336339.PMID 22398704 También se producen cambios en los transportadores de GABA (subtipo GAT-3 y GFAP), en la síntesis de glutamina y en los canales de Aquaporin 4.Hazell, AS (2009 Jul-Aug). "Astrocytes are a major target in thiamine deficiency and Wernicke's encephalopathy". Neurochemistry international 55(1–3): 129–35.doi:10.1016/j.neuint.2009.02.020. PMID 19428817. Sucede la acidosis láctica local que a su vez provoca edematización, estrés oxidativo, inflación y daño en la sustancia blanca.Hazell, AS; Todd, KG; Butterworth, RF (1998 Jun). "Mechanisms of neuronal cell death in Wernicke' sencephalopathy". Metabolic brain disease 13 (2): 97–122.doi:10.1023/A:1020657129593. PMID 9699919. Son afectadas tanto las neuronas como los astrocitos. En estos últimos, se altera la captación de glutamato a través de cambios en sus transportadores EAAT1 y EAAT2, lo que conduce a la excito-toxicidad.
Anatomía patológica A pesar de su nombre, la EW no está relacionada con el área de Wernicke, una región del cerebro relacionada con el habla y la interpretación del lenguaje.