thumb|Visión por ultrasonido
El síndrome de Asherman (SA), también conocido como synechiae uterino, sinequia intrauterina o adherencias intrauterinas (AIU), es llamado así por el médico ginecólogo israelí Josef Asherman, quien lo definió. Muestra una condición caracterizada por la presencia de adherencias o fibrosis dentro de la cavidad uterina debido a cicatrices. Innumerables términos se han utilizado para describir la condición o condiciones afines, entre ellos: adherencias intrauterinas traumáticas, atresia cérvico-uterina, atrofia uterina traumática, endometría esclerótica, esclerosis endometrial. En este artículo SA y AIU son términos intercambiables.
Causas y características
thumb|HSG view. Este útero aparece con una forma en T. No es lo mismo que aquel de la vista hysteroscopica. thumb|Vista Hysteroscopica.
La cavidad uterina está revestida por el endometrio. Esta cubierta por dos capas, la capa funcional la cual se deshace durante la menstruación y una capa elemental subyacente la cual es necesaria para la regeneración de la capa funcional. La capa elemental sufre trauma típicamente después de una dilatación y curetaje (D&C) realizado después de un aborto, o un nacimiento o por un aborto optativo que puede llevar a la aparición de cicatrices intrauterinas resultando en adherencias que pueden borrar la cavidad a distintos grados. En un caso extremo, la cavidad entera ha sido marcada y obstruida. Incluso con muy pocas cicatrices, el endometrio puede no responder a los estrógenos y reposar. Frecuentemente, las pacientes experimentan irregularidades menstruales secundarias caracterizadas por cambios en el flujo y duración del sangrado (amenorrea, hipomenorrea o oligomenorrea) y convertirse en estéril. Anomalías menstruales son frecuentes pero no siempre correlacionadas con severidad: adherencias restringidas solo a cuello del útero o la parte baja del útero podría bloquear la menstruación. Dolor durante la menstruación y la ovulación son también experimentados en ocasiones y pueden ser atribuidos a obstrucciones.
El síndrome de Asherman (SA), ocurre más frecuentemente después de un procedimiento de D&C en un útero recientemente embarazado, seguido de un aborto espontáneo incompleto o fallido, nacimiento, o una terminación optativa (aborto) para remover tejidos de concepción retenidos. Como el mismo procedimiento es utilizado en las tres situaciones, SA puede provocar todas las circunstancias que se señalan anteriormente. Afecta a mujeres de todas las razas y edades por lo que no existe una predisposición adyacente o bases genéticas para su desarrollo. Según un estudio realizado a 1900 pacientes con SA, más del 90% de los casos se registraban después de un curetaje debido a un embarazo. Dependiendo del grado de severidad, SA puede provocar infertilidad, abortos repetitivos, dolores por la sangre retenida, y futuras complicaciones obstétricas (ver Prognosis abajo). Existe evidencia que el dejar sin tratamientos, la obstrucción del flujo menstrual como resultado de adherencias, puede provocar endometriosis. SA puede también ser el resultado de otras cirugías pélvicas, incluyendo cesáreas, extracción de tumores de fibrosis (myomectomía) y de otras causas como IUDs, irradiación pélvica, esquistosomiasis y tuberculosis genital. La endometritis crónica de una tuberculosis genital es una causa significativa de una severa AIU en el mundo desarrollado, con frecuencia da como resultado una total obstrucción de la cavidad uterina lo cual es difícil de tratar.
Un estudio encontró una correlación significativa entre anomalías Müllerianas y adherencias intrauterinas. Esta correlación aparente es porque las mujeres con anomalías uterinas congénitas están predispuestas a abortos, y por ende podrían tener también más altos índices de D&C ejecutados que la población en general, lo que podría aumentar más el índice de AIU observados. Es también posible que mujeres con septate uteri y otras afecciones Müllerianas tengan un alto riesgo de daño endometrial continuo después de efectuar un D&C debido a su anatomía atípica, particularmente si el doctor realiza una cirugía sin conocimiento del mismo.
Una forma de SA artificial puede ser inducida quirúrgicamente por ablación endometrial en mujeres con sangrado uterino excesivo, en vez de efectuar una histerectomía.
Incidencia El Síndrome de Asherman ha sido reportado como consecuencia de 25% de legrados realizados entre 1 y 4 semanas después del parto,,Parent B, Barbot J, Dubuisson JB. Uterine synechiae (in French). Encyl Med Chir Gynecol 1988; 140A (Suppl): 10-12. hasta 30,9% de legrados realizados en casos de pérdida del feto por aborto involuntario y 6,4% de dilataciones y legrados realizados en caso de abortos incompletos. En otro estudio, el 40% de los pacientes que sufrieron repetidos legrados por causa de retención de tejidos conservados en el úterou después de un aborto involuntario o placenta retenida manifestaron el Síndrome de Asherman. En el caso de pérdida por abortos involuntarios, el tiempo que transcurre entre la pérdida del feto y el curetaje pueden aumentar la probabilidad de la formación de adherencias debido a la actividad fibroblástica del tejido remanente.Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Septums and synechiae: approaches to surgical correction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:767-788. El riesgo del SA también aumenta con la cantidad de procedimientos: un estudio estimó que el riesgo podría ser del 16% después de una D&C y el 32% después de 3 o más D&C, sin embargo un solo curetaje es a menudo causante del síndrome.
Predominio en la Población General El predominio verdadero del SA está confuso así como muchos doctores desconocen los síntomas o el diagnóstico. Se estima que hasta el 5% de las D&C causan el SA . Estimaciones más conservadoras pusieron este índice en el 1% , sin embargo, esto parece ser desestimado dado la incidencia de las adherencias intrauterinas siguiendo el curetaje reportado en estudios prospectivos y la cantidad de dilataciones y curetajes realizados anualmente. El aumento de la concienciacion de la condición y su diagnóstico también esperó revelar una frecuencia más alta que la divulgada previamente. La condición fue encontrada en 1,5% de las mujeres que demostraron HSG, 18 y entre 5 y el 39% de mujeres con abortos involuntarios repetitivos. 19 20 21.
Diagnóstico
La historia del acontecimiento del embarazo seguido por la dilatación y el legrado liderizado por la amenorrea secundaria o a la hipomenorrea es común. La histeroscopia es el estándar de oro para el diagnóstico. 3 La proyección de sonohisterografía o histerosalpingografía podría revelar el grado de la formación de la cicatriz. El ultrasonido no es un método confiable de diagnosticar el Síndrome de Asherman. Los estudios de la hormona muestran los niveles normales constantes con la función reproductiva.
Prevención
El útero recientemente embarazado es particularmente suave bajo la influencia de hormonas y por lo tanto, susceptible de ser afectado fácilmente. D&C (incluyendo dilatación y curetaje, dilatación y curetaje de evacuación/succión y aspiración manual) es un procedimiento invasor, haciendo difícil de evitar trauma endometrial. Las alternativas médicas de dilatación y curetaje para la evacuación de la placenta/los productos de la concepción existen incluyendo misoprostol y mifepristona o RU486. Los estudios muestran este método menos invasor y más barato para ser eficaces, seguro y una alternativa aceptable al tratamiento quirúrgico para la mayoría de las mujeres. 29 30 Fue sugerido desde 1993 17 ya que la incidencia de IUA (siglas en inglés de adherencias intrauterinas) pudo ser una evacuación médica más baja (eg. Misoprostol) del útero, así evitando cualquier instrumentación intrauterina. Hasta ahora, un estudio apoya esta propuesta, demostrando que las mujeres que fueron tratadas por aborto involuntario con misoprostol no desarrollaron adherencias intrauterinas, mientras que el 7.7% de las que fueron sometidas a un D&C sí. 31 La ventaja del misoprostol es que se puede usar para la evacuación no sólo después de un parto, sino también después de la retención de placenta o hemorragia después de un parto. Por otra parte, el D&C puede realizarse con el apoyo de una ecografía, mejor que a ciegas. Esto permitiría al cirujano poner fin al raspado de la línea del endometrio cuando todas las fibras retenidas han sido sacadas, evitando un daño. La monitorización temprana durante el embarazo para identificar el aborto puede prevenir el desarrollo de, o según sea el caso, la reaparición de AS (siglas en inglés de Asherman) debido a que cuando más tiempo transcurre entre la muerte fetal y el curetaje, más propensas son las adherencias a producirse. Por lo tanto, la evacuación inmediata tras la muerte fetal y el curetaje puede prevenir las adherencias intrauterinas. El uso de la cirugía histeroscópica en vez de D&C para remover los productos de la concepción o de la placenta es otra alternativa, aunque podría ser menos eficaz si el tejido es abundante. También la histeroscopia no es una técnica usada extensamente o rutinariamente. No hay evidencias que sugieran que el curetaje por succión sea menos propenso a producir adherencias intrauterinas. Un reciente artículo describe tres casos de mujeres quienes desarrollaron adherencias intrauterinas siguiendo la aspiración manual. Historia El síndrome de Asherman fue definido en 1894 por Henry Fritch (Fritch, 1984) y ampliamente estudiado por el ginecólogo Joseph Asherman en 1948. Es también conocido como el síndrome de Fritsch o el síndrome Fritsch-Asherman.
Clasificación
Los diversos sistemas de clasificación fueron desarrollados para describir el síndrome de Asherman (citaciones por añadir), algunas teniendo en cuenta el funcionamiento de la cantidad de endometrio residual, el ciclo menstrual, la historia obstétrica y otros factores piensan juegan un papel en la determinación de los pronósticos. Con el advenimiento de las técnicas que permiten la visualización del útero, los sistemas de clasificación fueron desarrollados para tener en cuenta la ubicación y la severidad de adherencias dentro del útero. Esto es útil como las casos de adherencias restringidas leves a la cerviz pueden presentar con amenorrea e infertilidad, mostrando que los síntomas solamente no reflejan necesariamente severidad. Otros pacientes no pueden tener ninguna adherencia sino la amenorrea e infertilidad debido a un endometrio atrófico esclerótico. La última forma tiene el peor pronóstico.
Tratamiento
La fertilidad se puede restaurar con el retiro de adherencias, dependiendo de la severidad del trauma inicial y de otros factores según el paciente. Histeroscopia operativa se utiliza para la inspección visual de la cavidad uterina durante la disección de la adherencia (adhesiólisis). Sin embargo, histeroscopia puede convertirse todavía en un procedimiento ginecológico rutinario y el solamente 15% de ginecólogos de los EE. UU. realiza en sus clínicas la histeroscopia {Isaacson, 2002}. La disección de la adherencia puede ser técnicamente difícil y se debe realizar con cuidado para no crear nuevas cicatrices y no exacerbar más la condición. En casos más severos, las medidas adjuntivas tales como laparoscopia se utilizan en el conjunción con histeroscopia como medida protectora contra la perforación uterina. Las microtijeras se utilizan generalmente para cortar adherencias. La electrocauterización no se recomienda.