thumb|right|250px|Un oocito es inyectado mediante ICSI. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides o ICSI (del inglés intracytoplasmic sperm injection) es una técnica de reproducción asistida que consiste en la fecundación de los ovocitos por inyección de un espermatozoide en su citoplasma mediante una micropipeta. Su finalidad, al igual que ocurre en la FIV convencional, es obtener embriones que puedan transferirse al útero materno. Con esta técnica se prescinde de la reacción acrosómica (unión del espermatozoide con la zona pelúcida, penetración de la zona, unión y fusión del espermatozoide con el oolema).
El primer embarazo humano mediante la técnica de ICSI se produjo en el año 1992, realizado por Gienpiero Palermo y colaboradores. La técnica inicial era muy distinta a lo que actualmente conocemos como ICSI, pues Palermo pretendía dejar el espermatozoide en la zona pelúcida del ovocito pero por error lo introdujo completamente en el citoplasma. De tal modo que, convencido de que este no era el objetivo que él perseguía, dejó esta preparación en el incubador para tirarla al día siguiente y cuando se dispuso a hacerlo observó, para su asombro, que el ovocito había sido fecundado.
Técnica ROSI La inyección intracitoplasmática de espermátidas redondas o ROSI (del inglés round spermatid injection) es una técnica de reproducción asistida, que consiste en la fecundación por inyección de una espermátida redonda en el citoplasma de un óvulo. Esta técnica permite ser padres biológicos (con su propio material genético) a los hombres cuyos testículos no pueden llevar a cabo el proceso completo de la formación de espermatozoides, que queda bloqueado en una fase previa, la de espermátidas redondas.Tesarik J, Rolet F, Brami C, Sedbon E, Thorel J, Tibi C, Thébault A. Spermatid injection into human oocytes. II. Clinical application in the treatment of infertility due to non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1996; 11:780-783 Antes del descubrimiento de la técnica ROSI, la única solución de este problema era el recurso al esperma de donante.
Aunque la técnica de microinyección utilizada en ROSI es parecida a la utilizada para la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), existen también importantes diferencias entre ambas técnicas.Tesarik J, Mendoza C. Spermatid injetion into human oocytes. I. Laboratory techniques and special features of zygote development. Hum Reprod 1996; 11:772-779 En el primer lugar, a la diferencia de los espermatozoides, las espermátidas redondas no poseen características morfológicas típicas y carecen de movilidad propia. Consecuentemente la distinción entre las espermátidas redondas y otros tipos de células redondas, tales los glóbulos blancos (leucocitos), así que la distinción entre espermátidas vivas y muertas, no son tareas fáciles. El procedimiento de la microinyección es también diferente en la técnica ROSI, en comparación con la ICSI, porque se necesitan estímulos particulares para asegurar que los óvulos inyectados reaccionan adecuadamente a la presencia de las espermátidas iniciando la activación del ciclo celular y el proceso de embriogénesis. Si un óvulo inyectado con una espermátida redonda completa exitosamente el proceso de la fecundación, se convierte en un embrión que sigue su desarrollo del mismo modo como en caso de la fecundación con los espermatozoides y puede ser posteriormente transferido en el útero de la paciente para engendrar un embarazo.
El primer embarazo humano mediante la técnica de ROSI se produjo en el año 1995,Tesarik J, Mendoza C, Testart J. Viable embryos from injection of round spermatids into oocytes. N Engl J Med 1995; 333:525 realizado por Jan Tesarik y colaboradores. El potencial de ROSI en el tratamiento de la infertilidad masculina debida a la ausencia total de espermatozoides ha sido corroborado recientemente por la publicación del nacimiento de 90 niños en Japón y 17 en España.TTanaka A, Suzuki K, Nagayoshi M, Tanaka A, Takemoto Y, Watanabe S, Takeda S, Irahara M, Kuji N, Yamagata Z, Yanagimachi R. Ninety babies born after round spermatid injection into oocytes: Survey of their development from fertilization up to 2 years old. Fertil Steril 2018; 110:443-451. Comment by Tesarik J, Mendoza C, Mendoza-Tesarik R. https://www.fertstertdialog.com/users/16110-fertility-and-sterility/posts/32485-25452 Basado en la evaluación de los niños nacidos, ningunas anomalías atribuibles a la técnica ROSI han sido identificadas.
Diferencias entre la ICSI y la FIV Existen diferencias entre esta técnica y la fecundación in vitro clásica. Los pasos anteriores y posteriores a la inseminación son los mismos para una fecundación in vitro clásica sin ICSI, sólo cambia la técnica utilizada de inseminación. Para realizar la ICSI se necesita sólo un espermatozoide por óvulo, mientras que en una fecundación in vitro clásica sin ICSI son necesarios entre 50.000 y 100.000, ya que es el propio espermatozoide el que tiene que superar las barreras del óvulo para penetrarlo. Es por ello que en la ICSI, lo primero que se debe hacer tras la extracción del ovocito, es decumularlo, es decir, eliminar las células del cúmulo o corona radiata; la zona pelúcida se mantiene intacta y se atraviesa con la pipeta de microinyección para llevar a cabo ICSI. Sin embargo, de manera general, este proceso no es necesario en un procedimiento de fecundación in vitro clásica.
Cabe destacar que algunas clínicas de fertilidad ofrecen la opción de hacer una técnica mixta o fecundación combinada. Esto significa que la mitad de los óvulos obtenidos serán fecundados de manera convencional y la otra mitad mediante ICSI. De esta forma, se aprovechan los beneficios de ambas técnicas.
Una vez realizada la fecundación, los embriones permanecen en cultivo en el laboratorio hasta que son transferidos en día 3 o 5 al útero de la mujer para que continúen su desarrollo.
Indicaciones El ICSI se usa principalmente en aquellos casos en los que hay un factor masculino de esterilidad, ya sea por una baja concentración de espermatozoides en el esperma (azoospermia, oligozoospermia,...), por problemas de movilidad en los espermatozoides, porque el varón se ha sometido a una vasectomía, porque presenta una enfermedad infecciosa (VIH, hepatitis,...) o infertilidad de causa inmunitaria, o porque resulta imposible conseguir una eyaculación en condiciones normales.
El ICSI también está indicado en los casos de muestra de semen valiosas, como es el caso de muestras criopreservadas de varones vasectomizadas o sometidos a radio o quimioterapia (en casos de varones jóvenes que se deben someter a radioterapia o quimioterapia es recomendable congelar semen antes de someterse al tratamiento, ya que éste puede alterar su calidad espermática). Estas muestras se llaman valiosas porque se dispone de una cantidad limitada sin posibilidad de obtener más, por lo que hay que optimizar su uso y evitar descongelar la muestra completa.
Otras indicaciones del ICSI que aún siguen siendo discutidas incluyen el fracaso repetido a la hora de conseguir un embarazo tras varios ciclos de inseminación artificial o de fecundación in vitro, la mala calidad ovocitaria, la obtención de un bajo número de ovocitos tras la punción ovárica, o cuando es necesario identificar embriones genéticamente sanos en un caso de diagnóstico genético preimplantacional (la pareja tiene posibilidades de transmitir una alteración genética hereditaria y pretende evitarse con técnicas de diagnóstico genético).
Por último, indicar que existen también situaciones en las que se aconseja realizar la técnica de ICSI debido a un factor femenino como endometriosis, obstrucción tubárica, etc.
Cabe destacar que en la mayoría de los casos se recurre al ICSI porque asegura una mayor tasa de fecundación que las técnicas de fecundación in vitro (FIV), a pesar de que los embriones generados mediante ICSI tienen mayor manipulación artificial que los del FIV.
El ICSI es uno de los grandes éxitos de la medicina reproductiva, pero tiene un pequeño inconveniente, los niños nacidos por esta técnica tienen un ligero aumento del riesgo de algunas enfermedades epigenética: el síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de Silver-Russell y síndrome de Angelman. Estos síndromes son enfermedades muy raras, pero parece a ver cierto aumento de su incidencia entre la población nacida por ICSI, aunque sigue siendo muy poco frecuente.
No se sabe bien porque ocurre esto, podría ser por los medios de cultivo, por los sistemas de incubación, por proceso de congelación descongelación, por la propia técnica de ICSI.
Procedimiento completo
Estimulación controlada del ovario Durante el ciclo menstrual inician su desarrollo muchos folículos dentro de cada ovario, pero cuando uno de ellos alcanza un tamaño un poco mayor se produce una inhibición del crecimiento de los demás. El proceso completo de estimulación ovárica dura entre 12 y 14 días, durante estos días la paciente deberá recibir una inyección diaria, que puede ser subcutánea o intramuscular, de gonadotropinas y análogos de GnRH o antagonistas de GnRH. De esta manera se promueve el desarrollo hasta la madurez completa de varios folículos en el mismo ciclo menstrual provocando una ovulación múltiple. El crecimiento de los folículos en el ovario podrá monitorizarse mediante ecografías transvaginales periódicas y niveles sanguíneos de estradiol. Cuando los óvulos hayan alcanzado el tamaño deseado será recogidos en una punción ovárica.
Punción ovárica Consiste en la extracción de ovocitos por aspiración transvaginal guiada por ecografía abdominal. Se utiliza para ello una cánula, que posee una aguja de unos 35 mm acoplada a la sonda del ecógrafo, lo que permite obtener una imagen del ovario. El estoque se introduce en la vagina, atraviesa la pared del fondo vaginal en dirección al ovario y se pincha para aspirar los ovocitos gracias a un sistema de aspiración de vacío. Un tubo flexible, conectado también al sistema anterior, permite la recuperación del fluido folicular dirigiéndolo a un vial con medio HEPES.
El proceso se inicia unas 36 horas antes de la punción. Cuando el ginecólogo advierte que hay un folículo dominante con un tamaño adecuado (entre 18-20 mm) induce la ovulación mediante la administración de hCG (10000 UI), que desencadenará el mismo efecto que la LH. Pasadas las 36 horas, el ginecólogo procederá a la aspiración de los ovocitos, anestesiando localmente o sedando previamente a la paciente para evitar que sufra dolor durante el proceso. Es importante que se realice la punción a las 36 horas (antes de que se produzca la ovulación) de inducir el pico de LH. Generalmente la ovulación se da a las 38 horas de este pico, de ahí que extraigan algo antes. Los ovocitos extraídos no están del todo maduro, es por ello que se han de incubar un par de horas tras al extracción.
Es la técnica más habitual para la extracción de ovocitos, ya que la probabilidad de que ocurran complicaciones es inferior al 1%. El principal problema que puede derivarse es la hiperestimulación ovárica, que se presenta en pocas ocasiones pero que tiene graves consecuencias, como el acúmulo de líquido folicular intraperitoneal, con ciertos efectos a nivel cardiovascular.
Recogida del semen y capacitación Tras la recogida de la muestra de semen, para el caso de muestras estándar, se realiza una capacitación del mismo con la realización de una dilución final de un millón de espermatozoides por mililitro con una movilidad progresiva superior al 33%.
Si se trata de muestras seminales patológicas se realizará una capacitación por minigradientes o lavado simple.