La loperamida es un antidiarreico opioide derivado de la fenilpiperidina, agonista de los receptores μ del intestino delgado. Disminuye la actividad de los músculos circular y longitudinal del intestino y por lo tanto disminuye el tránsito gastrointestinal.La loperamida es un fármaco usado para afecciones como la diarrea del viajero, el síndrome de intestino irritable asociado a diarrea crónica y diarrea aguda inespecífica en pacientes mayores de 2 años.
La loperamida está contraindicada en niños menores de 2 años y en pacientes de cualquier edad con colitis ulcerosa aguda, diarrea con sangre y diarrea asociada a infecciones bacterianas. Las tabletas de loperamida contienen lactosa como excipiente, por lo cual se contraindica en pacientes con intolerancia a la lactosa o deficiencia de lactasa.
Historia La loperamida fue sintetizada por primera vez en 1969 en los laboratorios de Janssen Pharmaceutica, en Beerse (Bélgica), por un equipo dirigido por el farmacólogo Paul A. Janssen, como parte de un programa de investigación destinado a desarrollar un antidiarreico opioide con potente acción periférica y mínimos efectos sobre el sistema nervioso central. Su desarrollo se basó en investigaciones previas realizadas con el difenoxilato y otros derivados de la fenilpiperidina. Los primeros resultados preclínicos y la síntesis química fueron publicados en 1973, año en que también comenzaron los primeros ensayos clínicos en humanos y el medicamento fue introducido comercialmente bajo la marca Imodium. Tras demostrar una elevada eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda y crónica con un perfil de seguridad favorable, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó en diciembre de 1976 las cápsulas de loperamida para su uso bajo prescripción médica en Estados Unidos. Posteriormente se aprobaron nuevas formulaciones, incluida una solución oral en 1984, y entre 1988 y 1989 la FDA autorizó su comercialización como medicamento de venta libre (OTC), lo que favoreció su amplia difusión mundial . Durante la década de 1980 se convirtió en el antidiarreico de prescripción más utilizado en Estados Unidos. En esos mismos años también se comercializaron formulaciones pediátricas en jarabe y gotas; sin embargo, estas fueron retiradas voluntariamente en 1990 tras notificarse casos de íleo paralítico en niños pequeños, lo que condujo a restricciones internacionales para su uso pediátrico. Con la expiración de la patente original, aparecieron numerosas formulaciones genéricas y nuevas combinaciones farmacológicas, como la asociación con simeticona, aprobada posteriormente para el tratamiento simultáneo de la diarrea y el exceso de gases. En la actualidad, la loperamida continúa siendo uno de los antidiarreicos más utilizados en el mundo y figura en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud.
Farmacocinética
Vías de administración La loperamida tiene una presentación en tabletas, cápsulas y en suspensión o solución, de modo que su administración es por vía oral.
La dosis va a depender de la edad del paciente al que se le esté administrando, así como de la respuesta al medicamento. Adicionalmente, la dosis va a cambiar si el fármaco está siendo administrado para tratar diarrea aguda (duración generalmente entre 1 a 2 días pero que puede alcanzar hasta 14 días) o si se trata de diarrea crónica (duración de al menos 2 semanas o 4 semanas dependiendo de la guía).
Absorción Se absorbe en el tracto gastrointestinal y sufre un extenso metabolismo de primer paso para formar metabolitos inactivos que se excretan en la bilis. La biodisponibilidad del fármaco es inferior al 2%.
Distribución La loperamida no atraviesa la barrera hematoencefálica y generalmente actúa de forma periférica. En niños menores de 2 años, la barrera hematoencefálica es inmadura y la loperamida puede atravesarla cuando se administra en dosis altas.
Metabolismo y metabolitos Tiene un extenso metabolismo de primer paso en el hígado. La vía metabólica primaria es la N-desmetilación oxidativa mediada por CYP2C8 y CYP3A4 - por lo que presenta efecto del primer paso - para formar N-desmetil loperamida y es sustrato del transportador de salida glucoproteína P. Los metabolitos de la loperamida son farmacológicamente inactivos.
Excreción La loperamida y sus metabolitos se eliminan por vía biliar. Solo el 2% de una dosis absorbida se excreta sin cambios en la orina. La vida media de la loperamida es de aproximadamente 10,8 horas.
Farmacodinámica
Mecanismo de acción
Efecto farmacológico La loperamida se absorbe directamente en la pared intestinal. Actúa directamente en el plexo mientérico de la capa muscular longitudinal, disminuyendo la actividad propulsiva y aumentando la actividad no propulsiva. La loperamida disminuye el peristaltismo y la secreción de líquidos en el tracto gastrointestinal, retrasa el tiempo de tránsito colónico y aumenta la absorción de líquidos y electrolitos del tracto gastrointestinal, una acción antisecretora producida por un antagonismo de la calmodulina, por lo que proporciona un alivio sintomático de la diarrea.
Así mismo, la loperamida incrementa el tono rectal, disminuye el volumen fecal y aumenta la viscosidad y la densidad aparente de las heces, así como el tono del esfínter anal por lo que se disminuye la incontinencia observada en la diarrea.
Interacciones La loperamida interactúa principalmente en el tracto gastrointestinal, al retrasar el peristaltismo afecta la absorción de algunos medicamentos que actúan aquí.
Adicionalmente, la loperamida va a presentar una interacción con alimentos, en este caso se trata de alcohol, y 4 interacciones con enfermedades.
Algunas de las interacciones llamativas de la loperamida son con inhibidores del transportador de eflujo de la glicoproteína P, que en condiciones fisiológicas mantiene a la loperamida fuera del sistema nervioso central. Algunos de los fármacos que causan esta inhibición son corticosteroides, quinidina, metadona, ketoconazol, inhibidores de proteasa, fármacos antineoplásicos y verapamilo.
Alcohol y alimentos El alcohol puede ocasionar un incremento de los efectos secundarios de la loperamida en el sistema nervioso central como son: mareos, somnolencia y dificultad para concentrarse por lo que debe evitarse su consumo mientras se esté en tratamiento con este fármaco. Adicionalmente, pero de forma más infrecuente, algunas personas pueden experimentar deterioro en el pensamiento y el juicio cuando se consume alcohol durante el tratamiento con loperamida.
Aparte del alcohol, el paciente puede comer y beber cualquier otro tipo de alimento mientras se encuentra en tratamiento con loperamida. Sin embargo, instituciones como el instituto nacional de salud del Reino Unido señalan que, si el paciente presenta diarrea, es mejor evitar el consumo de alimentos muy especiados, picantes o con un alto contenido de grasa.
Embarazo Está clasificado como categoría B. No hay evidencia científica suficiente que indique o asocie que loperamida contiene propiedades teratogénicas o embriotóxicas. Sin embargo, deben considerarse los beneficios terapéuticos descritos frente a posibles riesgos potenciales antes de recetar dicho fármaco pues se describe un mayor riesgo de hipospadias y un aumento de la proporción de partos por cesárea. +Fármacos que interactúan con loperamidaFármacoResultados de la interacciónAbiraterona, Amiodarona, Amprenavir, Atazanavir, Bepridilo, Boceprevir, Citrato de bismuto ranitidina, Claritromicina, Clopiogrel, Cobicistato, Conivaptan, Ciclosporina, Delavirdina, Diltiazem, Dronedarona, Eritromicina, Espirolactona, Flibanserina, Fosamprenavir, Gemfibrozil, Idelalisib, Indinavir, Lapatinib, Levoketoconazol, Lonafarnib, Mibefradil, Nefazodona, Nelfinavir, Posaconazol, Quinina, Ranitidina, Tacrolimus, Telaprevir, Telitromicina, Troleandomicina, Verapamilo, VoriconazolFarmacocinética: Estos fármacos pueden aumentar significativamente los niveles sanguíneos de loperamida. Esto puede provocar complicaciones graves y potencialmente mortales, como ritmo cardíaco irregular y paro cardíaco, especialmente si usa más de las dosis recomendadas de loperamida. También puede ser más susceptible si tiene una afección cardíaca llamada síndrome de QT largo congénito, otras enfermedades cardíacas, anomalías en la conducción o trastornos electrolíticosEsketamina, KetaminaFarmacodinamia: El uso de estos fármacos junto con loperamida puede aumentar los efectos secundarios como somnolencia, confusión, dificultad para concentrarse y deterioro del pensamiento, el juicio, la velocidad de reacción y la coordinación motora. Itraconazol, KetoconazolFarmacocinética: Estos medicamentos son inhibidores de CYP3A4 y CYP2C8 por lo que pueden aumentar significativamente los niveles sanguíneos de loperamida. Esto puede provocar complicaciones graves y potencialmente mortales, como ritmo cardíaco irregular y paro cardíaco, especialmente si usa más de las dosis recomendadas de loperamida. También puede ser más susceptible si tiene una afección cardíaca llamada síndrome de QT largo congénito, otras enfermedades cardíacas, anomalías en la conducción o trastornos electrolíticos. PapaverinaFarmacodinamia: La combinación de loperamida con papaverina puede aumentar el riesgo de un ritmo cardíaco irregular que puede ser grave y potencialmente mortal, aunque es un efecto secundario relativamente raro. QuinidinaFarmacocinética: La quinidina es un inhibidor de la glicoproteína P por lo que puede aumentar significativamente los niveles sanguíneos de loperamida. Esto puede provocar complicaciones graves y potencialmente mortales, como ritmo cardíaco irregular y paro cardíaco, especialmente si usa más de las dosis recomendadas de loperamida. También puede ser más susceptible si tiene una afección cardíaca llamada síndrome de QT largo congénito, otras enfermedades cardíacas, anomalías en la conducción o trastornos electrolíticos.
Interacciones con enfermedades
Líquidos y electrolitos La loperamida al ser un fármaco que disminuye el peristaltismo va a hacer que se produzca una acumulación de líquido dentro del tracto gastrointestinal y esto puede agravar aún más la deshidratación que de por sí ya produce la diarrea. Se debe tener precaución al suministrarse en pacientes con desequilibrio electrolítico, la rehidratación y el reemplazo de electrolitos deben iniciarse antes de iniciar la terapia.
Megacolon tóxico La loperamida ha sido asociada con un riesgo potencial moderado a enfermedad inflamatoria intestinal. La disminución de la motilidad intestinal y el tiempo de tránsito prolongado han resultado en megacolon tóxico en pacientes con enfermedad como colitis ulcerosa aguda y la enfermedad de Crohn. También se ha reportado íleo paralítico.
Los antidiarreicos y aquellos fármacos que ocasionan un efecto antiperistáltico o disminución de la motilidad gastrointestinal, así como prolongar el tiempo de tránsito deben administrarse con precaución en estos pacientes.
Diarrea infecciosa La loperamida se contraindica en diarrea infecciosa debido a que, al disminuir la motilidad gastrointestinal, pueden retrasar la excreción de toxinas u organismos gastroentéricos infecciosos como E. coli toxigénica, Salmonella y Shigella. Los pacientes que tienen diarrea con fiebre alta o pus o sangre en las heces, pueden tener diarrea infecciosa y por lo tanto no deben usar loperamida.
Insuficiencia hepática y renal Como la loperamida se metabolizada en el hígado y debe administrarse con precaución cuando el paciente tiene enfermedad hepatorrenal o enzimas hepáticas en niveles anormales. Se puede presentar coma hepático como complicación.
Uso clínico No automedicarse, consulte a su medico para evaluar las dosis e interacción con otros medicamentos.
Diarrea crónica Diarrea crónica asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal.
Cápsulas
Niños menores de 2 años: No se recomienda el uso de este medicamento.