La cicatrización es un proceso biológico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas dejando para el caso de las heridas cutáneas, una cicatriz que puede ser estética o inestética.Lara García T. Cicatrización de heridas cutáneas. Asociación de Clínica Estética. Asociación Médica Argentina; 2002.
Cuando una persona sufre una herida, en el proceso de reparación se llevan a cabo una serie de complejas reacciones bioquímicas que suceden para reparar el daño. Estos fenómenos ocurren con cierto solapamiento temporal y pueden ser divididos para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa, y de remodelación (algunos autores consideran que la cicatrización ocurre en cuatro o más etapas, si se subdividen las fases inflamatoria o de proliferación en pasos intermedios).Stadelmann W.K., Digenis A.G. and Tobin G.R. (1998). Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. The American Journal of Surgery 176 (2): 26S-38S. PMID 9777970.Iba Y., Shibata A., Kato M., and Masukawa T. (2004). Possible involvement of mast cells in collagen remodeling in the late phase of cutaneous wound healing in mice. International Immunopharmacology 4 (14): 1873-1880. PMID 15531302.Quinn, J.V. (1998). Tissue Adhesives in Wound Care. Hamilton, Ont. B.C. Decker, Inc. Electronic book.
Cicatrización de una herida en una mano100px100px100px100pxDías después de producida la herida021730
Fases de la cicatrización En la fase inflamatoria, se fagocitan y eliminan las bacterias, la suciedad, y se liberan factores que producen la migración y división de las células que toman parte en la fase proliferativa.
La fase proliferativa se caracteriza por la angiogénesis, el aumento de colágeno, la formación de tejido granular, la epitelización, y la contracción de la herida.Midwood K.S., Williams L.V., and Schwarzbauer J.E. 2004. Tissue repair and the dynamics of the extracellular matrix. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 36 (6): 1031-1037. PMID 15094118. En la angiogénesis, crecen nuevos vasos sanguíneos a partir de células endoteliales.Chang H.Y., Sneddon J.B., Alizadeh A.A., Sood R., West R.B., Montgomery K., Chi J.T., van de Rijn M, Botstein D., Brown P.O. (2004). Gene Expression Signature of Fibroblast Serum Response Predicts Human Cancer Progression: Similarities between Tumors and Wounds. Public Library of Science 2 (2). PMID 14737219. Consultado el 20 de enero de 2008. En la fibroplasia y formación de tejido granular, los fibroblastos crecen y forman una nueva matriz extracelular provisoria (ECM, por las siglas en inglés: ExtraCellular Matrix) mediante la secreción de colágeno y fibronectina. En la epitelialización, las células epiteliales se desplazan sobre la herida cubriéndola.Garg, H.G. (2000). Scarless Wound Healing. New York Marcel Dekker, Inc. Electronic book. En la contracción, los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño la herida; ellos se adhieren de los bordes de la herida y se contraen utilizando un mecanismo similar al que tienen las células de los músculos lisos. Cuando las células han cumplido con su cometido, las células no utilizadas sufren una apoptosis.
En la fase de maduración y remodelado, el colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas mediante una apoptosis.
Sin embargo, este proceso no solo es complejo sino que es frágil y es susceptible de ser interrumpido o fallar, lo que conduce a la formación de heridas crónicas con problemas de cicatrización. Algunos factores que pueden contribuir a este problema son la diabetes, enfermedades de las venas o arterias, edad avanzada, e infecciones.Enoch, S. Price, P. (2004). Cellular, molecular and biochemical differences in the pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds and wounds in the elderly. Worldwidewounds.com. vínculo=https://en.wikipedia.org/wiki/File:Wound_healing_phases.png|centro|miniaturadeimagen|701x701px|Tiempos aproximados de las diferentes fases de la cicatrización de heridas en una escala logarítmica, con intervalos atenuados que marcan una variación sustancial, dependiendo principalmente del tamaño de la herida y las condiciones de curación, pero la imagen no incluye los deterioros importantes que causan las heridas crónicas.Reference list is found on image main page.
Fase inflamatoria thumb|Comparación del proceso inflamatorio luego de 3 semanas Durante la fase inflamatoria, ocurre un proceso de coagulación que detiene la pérdida de sangre (hemostasia), además se liberan varios factores para atraer células que fagociten; residuos, bacterias, tejido dañado y liberen factores que inicien la fase proliferativa de cicatrización de la herida.
Cascada de coagulación
Cuando un tejido biológico es herido, la sangre toma contacto con el colágeno, lo que provoca que las plaquetas de la sangre comiencen a secretar factores inflamatorios.Rosenberg L., de la Torre J. (2006). Wound Healing, Growth Factors. Emedicine.com. Accessed January 20, 2008. Las plaquetas también producen glicoproteínas en sus membranas celulares que les permiten adherirse unas a otras, formando una masa.
La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapón que atrapa proteínas y partículas evitando de esta manera que continúe la pérdida de sangreSandeman S.R., Allen M.C., Liu C., Faragher R.G.A., Lloyd A.W. (2000). Human keratocyte migration into collagen gels declines with in vitro ageing. Mechanisms of Ageing and Development 119 (3): 149-157. PMID 11080534. Este tapón de fibrina-fibronectina se constituye también en el principal soporte estructural de la herida hasta tanto se deposite el colágeno. Las células migratorias utilizan este tapón como una matriz que les ayuda a desplazarse, las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores. El coágulo es eventualmente degradado por lisinas y reemplazado por tejido granular y posteriormente por colágeno.
Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos de células (megacariocitos) que intervienen en el proceso de coagulación, confluyen en mayor número al producirse una herida y liberan una serie de sustancias en la sangre, incluidas proteínas ECM, citoquinas, y factores de crecimiento. Los factores de crecimiento estimulan a las células para que aumenten su velocidad de división. Las plaquetas también liberan otros factores que favorecen la inflamación tales como son la serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxano, e histamina; que aumentan la velocidad y migración de células hacia la zona, favorecen a los vasos sanguíneos en el proceso de dilatación y aumento de porosidad.
Vasoconstricción y vasodilatación Inmediatamente después de que resulte dañado un vaso sanguíneo, las membranas celulares dañadas liberan factores inflamatorios tales como tromboxanos y prostaglandinas, éstos hacen que el vaso se contraiga minimizando la pérdida de sangre y ayudando a que se aglutinen en el área las células inflamatorias y los factores inflamatorios. Esta vasoconstricción dura de cinco a diez minutos y es seguida por una etapa de vasodilatación, en la cual se expanden los vasos sanguíneos, fenómeno que alcanza su máximo unos veinte minutos después de haberse producido la herida. La vasodilatación es producida por varios factores liberados por las plaquetas y otras células. El principal factor que desencadena la vasodilatación es la histamina. La histamina también hace que los vasos sanguíneos se tornen porosos, lo que permite que el tejido se vuelva edematoso a causa de las proteínas que aporta el torrente sanguíneo al espacio extravascular, lo cual aumenta la carga osmolar y aporta agua a la zona. El incremento de la porosidad en los vasos sanguíneos también facilita la entrada de células inflamatorias, tales como leucocitos, en la zona de la herida desde el torrente sanguíneo.Dealey C. (1999). The care of wounds: A guide for nurses. Oxford; Malden, Mass. Blackwell Science. Electronic book.Theoret C.L. (2004). Update on wound repair. Clinical Techniques in Equine Practice 3 (2): 110-122.
Leucocitos polimorfonucleares Al cabo de una hora de haberse producido la herida, los leucocitos polimorfonucleares o granulocitos llegan a esta y se convierten en las células más abundantes en la zona de la herida durante los próximos tres días. Es particularmente elevada su cantidad durante el segundo día.de la Torre J., Sholar A. (2006). Wound healing: Chronic wounds. Emedicine.com. Accessed January 20, 2008. La fibronectina, los factores de crecimiento, y substancias tales como neuropéptidos y quininas son los que los atraen a la herida. Los granulocitos fagocitan los residuos y bacterias, aunque también matan a las bacterias mediante la liberación de radicales libres en un proceso denominado 'respiratory burst'.Greenhalgh D.G. (1998). The role of apoptosis in wound healing. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 30 (9): 1019-1030. PMID 9785465.Muller M.J., Hollyoak M.A., Moaveni Z., La T., Brown H., Herndon D.N., Heggers J.P. 2003. Retardation of wound healing by silver sulfadiazine is reversed by Aloe vera and nystatin. Burns 29 (8): 834-836. PMID 14636760. También limpian la herida mediante la secreción de proteasas que rompen el tejido dañado. Una vez que han completado su tarea los granulocitos sufren un proceso de apóptosis y son devorados, degradados por los macrófagos.Martin P. and Leibovich. (2005). Inflammatory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trends in Cell Biology 15 (11): 599-607. PMID 16202600.
Otros leucocitos que se encuentran en la zona son células T ayudantes, que secretan citoquinas para inducir la subdivisión de las células T, aumentar la inflamación, mejorar la vasodilatación y permeabilidad de los vasos.Santoro M.M. and Gaudino G. (2005). Cellular and molecular facets of keratinocyte reepithelization during wound healing. Experimental Cell Research 304 (1): 274-286. PMID 15707592. Las células T también aumentan la actividad de los macrófagos.
Macrófagos Los macrófagos son células que tienen función fagocitaria, por lo tanto son esenciales para la cicatrización de una herida. Después de transcurridos dos días de producida la herida, los macrófagos son las células más abundantes en la zona de la herida.Expert Reviews in Molecular Medicine. (2003). The phases of cutaneous wound healing. 5: 1. Cambridge University Press. Accessed January 20, 2008. Los monocitos del torrente sanguíneo son atraídos a la zona de la herida por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas y otras células, los monocitos penetran la zona de la herida atravesando las paredes de los vasos sanguíneos.Lorenz H.P. and Longaker M.T. (2003). Wounds: Biology, Pathology, and Management. Stanford University Medical Center. Accessed January 20, 2008. La presencia de monocitos en la herida alcanza su máxima proporción después de 24 a 36 horas de haberse producido la herida. Una vez que se encuentran en la zona de la herida, los monocitos maduran y se transforman en macrófagos, que es la principal célula responsable de limpiar la zona de bacterias y residuos.