La neumonía bacteriana es una infección de los pulmones causada por bacterias. El Streptococcus pneumoniae, un organismo grampositivo que a menudo coloniza la garganta, es la bacteria que con más frecuencia causa neumonía en todos los grupos de edad excepto en recién nacidos (CIE-10: J13). Otra causa importante de neumonía por bacterias grampositivas es el Staphylococcus aureus (CIE-10: J15.2).
Con menos frecuencia se ven neumonías bacterianas causadas por bacterias gramnegativas, como el Haemophilus influenzae (CIE-10: J15.2), Klebsiella pneumoniae (CIE-10: J15.0), Escherichia coli (CIE-10: J15.5), Pseudomonas aeruginosa (CIE-10: J15.1) y Moraxella catarrhalis, entre los más comunes. Estas bacterias con frecuencia viven en el tracto gastrointestinal y entran a los pulmones cuando el contenido gástrico —como en el caso de los vómitos— es inhalado.
Las bacterias Coxiella burnetti, Chlamydophila pneumoniae (CIE-10: J16.0), Mycoplasma pneumoniae (CIE-10: J15.7), y Legionella pneumophila son agentes causales menos usuales, por lo que una neumonía causada por estos organismos recibe el nombre de neumonía atípica y se ve comúnmente en adolescentes y adultos jóvenes, tiende a ser menos severa y su curso de tratamiento es diferente que el de las neumonías bacterianas tradicionales.
Clasificación de las neumonías Neumonías infeccciosas Neumonía bacteriana Neumonía vírica Neumonía por hongos Neumonía por parásitos Neumonía atípica Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía asociada a ventilación mecánica Síndrome agudo respiratorioNeumonías causadas por agentes infecciosos o no infecciosos Neumonía aspirativa Neumonía lipoidea Neumonía eosinófila Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativaNeumonías no infecciosas Neumonía química
Epidemiología
Las bacterias que causan neumonía pueden infectar a cualquier persona de cualquier sexo y edad, sin embargo es más frecuente en neonatos y ancianos. Los más propensos son personas de edad avanzada, individuos alcohólicos, pacientes posoperatorios, personas con enfermedades respiratorias u otras infecciones y, especialmente, pacientes inmunosuprimidos.
Las personas infectadas con VIH son especialmente sensibles a una neumonía bacteriana, con una probabilidad de cinco veces o más en comparación con pacientes VIH negativos, incluyendo aquellos con recuento de células T altas y que respondan bien al tratamiento para el VIH. De hecho, es esperable que los pacientes VIH positivos que han tenido una neumonía bacteriana tengan entre 8 y 25% más probabilidad de una recaída en los 6 meses subsiguientes a la primera infección.AidsMeds y POZ magazine (septiembre de 2005). Neumonía Bacteriana (en español). Último acceso 1 de mayo de 2008. La pobreza, desnutrición y parasitosis son también factores predisponentes a una infección de las vías respiratorias bajas.
Causas
El neumococo (Streptococcus pneumoniae) continúa siendo la causa más frecuente de neumonía bacteriana, aunque las cepas responsables por las infecciones varían en diferentes regiones en el mundo. El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (de especial impacto en poblaciones humanas confinadas, como las prisiones) presenta un problema en relación con el tratamiento aunque no se aísla con tanta frecuencia como el neumococo. La neumonía por Haemophilus influenzae tipo b ocurre principalmente en niños entre cuatro meses y cuatro años de edad. Neumonías por Klebsiella pneumoniae tienden a ser especialmente frecuentes en pacientes alcohólicos y diabéticos en comparación con otras poblaciones. Una gran proporción de pacientes con neumonía por Escherichia coli están intubados o gravemente enfermos.
Patología
thumb|200px|Corte histológico mostrando alvéolos pulmonares normales (arriba) comparados con alvéolos durante una neumonía (abajo) llenos de células inflamatorias e infiltración. Generalmente una bacteria entra a los pulmones por inhalación, aunque puede llegar por vía sanguínea habiendo entrado a la circulación por una infección en otra parte del cuerpo. A menudo, estas bacterias viven en regiones del tracto respiratorio superior y son inhaladas a los alvéolos. Una vez en los alvéolos, las bacterias viajan a los espacios entre una célula y la otra e incluso a otros alvéolos por medio de poros. La invasión estimula al sistema inmunitario a que responda enviando glóbulos blancos responsables del ataque a microorganismos en los pulmones. Los neutrófilos rodean con su membrana citoplasmática a las bacterias invasoras. Al mismo tiempo, liberan citoquinas que activan al sistema inmune general produciendo la fiebre, escalofríos y fatiga que caracteriza a la neumonía bacteriana. La combinación de los neutrófilos, bacterias y líquido proveniente de los vasos sanguíneos circunvecinos se acumula en el alvéolo —un efecto conocido como consolidación— y resulta en un intercambio de oxígeno deficiente.
Los microorganismos provenientes de la circulación sanguínea, o que desde los pulmones migren a ella, pueden con frecuencia causar enfermedades graves como el shock séptico, que causa una disminución de la presión arterial que conlleva daños en diversos órganos del cuerpo, incluyendo el cerebro, el riñón y el corazón. De migrar al espacio entre los pulmones y la pared torácica, causan una infección llamada pleuritis.
Cuadro clínico
Las neumonías bacterianas cursan con fiebre, tos generalmente productiva de secreciones y producción de esputo purulento. Algunos organismos pueden causar una infección de aparición repentina acompañada de tos sanguinolenta.Wen-Chien Ko y col. «Community-Acquired Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Global Differences in Clinical Patterns» (en inglés). Emerging Infectious Diseases Journal Vol. 8, No. 2; febrero de 2002. Consultado el 1 de mayo de 2008.
Diagnóstico
thumb|200px|Tinción de Gram de tejido pulmonar mostrando cocobacilos Gram positivas.
La neumonía se diagnostica con una combinación de la clínica que presenta el afectado, incluyendo tos, fiebre y dificultad respiratoria y confirmada por la consolidación pulmonar observable en una radiografía de tórax. La etiología se establece con cultivo bacteriológico del esputo y de la sangre (hemocultivo). A menudo una broncoscopia es indicada para ciertos pacientes hospitalizados. El diagnóstico acertado puede ser difícil en pacientes con otras enfermedades. Ocasionalmente se emplea la tomografía y otros exámenes para diferenciar una neumonía de otras enfermedades, como el cáncer de pulmón.
Examen físico
Los síntomas de una neumonía deben recibir evaluación médica inmediata. El examen físico realizado por un profesional de la salud calificado puede encontrar fiebre, aunque en ocasiones se observa baja temperatura corporal, frecuencia respiratoria aumentada, tensión arterial baja, frecuencia cardíaca acelerada o incluso una disminuida saturación de oxígeno, manifestada por un oxímetro o gasometría arterial. Aquellos que presenten dificultad respiratoria, confusión o coloración azulada deben recibir atención inmediata.
Al auscultar los pulmones con un estetoscopio se pueden escuchar murmullos respiratorios anormales, tales como la presencia de sonidos crujientes llamados crepitantes, así como regiones en los pulmones que se identifiquen como llenos de líquido o fluidos llamados puntos de consolidación. El examinador puede igualmente encontrar anomalías pulmonares con la palpación y percusión del pecho para localizar los puntos de consolidación.Metlay, J. P., Kapoor, W. N., Fine, M. J. «Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination.» JAMA 1997; 278:1440. PMID 9356004
Radiografía de tórax, cultivos y otros exámenes
thumb|200px|Radiografía de tórax mostrando consolidación pulmonar en ambas bases pulmonares y en el centro del pulmón derecho. Un examen importante para el diagnóstico acertado de una neumonía es la radiografía de tórax, que puede mostrar áreas de opacidad (vistas como zonas blanquecinas), que representan áreas de consolidación. La neumonía no siempre se puede apreciar en una radiografía de tórax, bien porque se trate de un estadio inicial de la enfermedad o porque se halle infectada una porción de los pulmones que no se observa en una radiografía. Una radiografía puede también ser difícil de interpretar en pacientes con fibrosis pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva.Syrjala, H., Broas, M., Suramo, I., et al. «High resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia.» Clin Infect Dis 1998; 27:358-363 PMID 9709887 En algunos casos se amerita realizar una tomografía computarizada.
Los resultados de cultivos de las expectoraciones del enfermo tardan al menos dos o tres días, de modo que son usados solo para confirmar el diagnóstico y para evaluar la sensibilidad del microorganismo a diversos antibióticos, incluyendo aquellos que ya hayan sido administrados al paciente.
Un recuento de leucocitos puede mostrar una elevación en la concentración de estas células, indicando la presencia de una infección o inflamación. En algunos individuos inmunodeficientes, el recuento de células blancas puede verse normal o disminuido. A menudo es importante evaluar la función de los riñones por medio de exámenes de sangre —un elemento importante al recetar antibióticos y evaluar daños por hipotensión— incluyendo para la evaluación de la concentración de sodio en sangre. Una concentración baja de sodio en casos con neumonía, por lo general indica una cantidad elevada de la hormona antidiurética producida por los pulmones en estadios terminales, una condición denominada Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Existen exámenes de laboratorio específicos para bacterias atípicas y otros microorganismos, como virus, hongos y parásitos.
Tratamiento
El tratamiento de elección para una neumonía causada por bacterias son los antibióticos. Dependiendo de las características de la infección, del organismo que cause la neumonía y el estado inmune y de salud general del paciente, se escoge uno o una combinación de antibióticos. Por ejemplo, en varios países se utiliza con frecuencia a la amoxicilina más ácido clavulánico (como inhibidor de las β-lactamasas) como primera línea de terapia en la gran mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, ocasionalmente añadiendo la claritromicina. En Norteamérica, se ha sustituido a la amoxicilina por una combinación de claritromicina, azitromicina o alguna fluoroquinolona, debido al incremento en las formas atípicas de neumonía bacterianas. En individuos hospitalizados, la línea de antibióticos seleccionados puede variar de acuerdo a las regulaciones de cada institución y de cada país.
Tratamiento con organismos Gram positivos
Streptococcus pneumoniae - amoxicilina (o eritromicina en pacientes alérgicos a la penicilina); cefuroxima y eritromicina en casos más graves. Staphylococcus aureus - flucloxacillina (para contrarrestar la β-lactamasa del microorganismo)
Tratamiento con organismos Gram negativos
Haemophilus influenzae: cefalosporinas de espectro para Gram negativos. Klebsiella pneumoniae: susceptible a aminoglicósidos y cefalosporinas, resistente a ampicilina y a un gran espectro de beta lactamasas. Escherichia coli: requiere soporte respiratorio (oxigenación adecuada) y cefalosporinas de tercera generación o fluoroquinolonas. Pseudomonas aeruginosa: es resistente a muchos antibióticos y el tratamiento adecuado debe venir de los resultados de los antibióticos que provea el cultivo del laboratorio.
Tratamiento con organismos atípicos
La mayoría de los casos de neumonía atípica requiere tratamiento por 14-21 días.