La estenosis aórtica (EA, AS o AoS) es el estrechamiento de la salida del ventrículo izquierdo del corazón (donde comienza la aorta). Puede ocurrir en la válvula aórtica, así como por encima y por debajo de este nivel. Por lo general, empeora con el tiempo. Los síntomas a menudo aparecen gradualmente y, a menudo, primero ocurre una disminución de la capacidad para hacer ejercicio. Si se produce insuficiencia cardíaca, pérdida del conocimiento o dolor torácico relacionado con el corazón debido a la EA, los resultados son peores. La pérdida de la conciencia generalmente ocurre al ponerse de pie o hacer ejercicio. Los signos de insuficiencia cardíaca incluyen dificultad para respirar, especialmente al acostarse, por la noche o al hacer ejercicio, e hinchazón de las piernas. El engrosamiento de la válvula sin estrechamiento se conoce como esclerosis aórtica.
Las causas incluyen nacer con una válvula aórtica bicúspide (afecta alrededor del uno al dos por ciento de la población), aunque una válvula normal también puede endurecerse con la edad debido a la calcificación, y fiebre reumática. Los factores de riesgo son similares a los de la enfermedad de las arterias coronarias e incluyen fumar, presión arterial alta, colesterol alto, diabetes y ser hombre. La EA típicamente da como resultado un soplo cardíaco. Su gravedad se puede dividir en leve, moderada, grave y muy grave, distinguibles por ecografía del corazón.
La estenosis aórtica generalmente se sigue mediante ecografías repetidas. Una vez que se ha vuelto grave, el tratamiento consiste principalmente en una cirugía de reemplazo de válvula. El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) es una opción para algunas personas que tienen un alto riesgo de cirugía. Las válvulas pueden ser mecánicas o bioprotésicas. Otro procedimiento menos invasivo, la valvuloplastia aórtica con globo (BAV, por sus siglas en inglés), puede generar beneficios, pero solo por unos pocos meses. Las complicaciones, como la insuficiencia cardíaca, pueden tratarse de la misma manera que en las personas con AS de leve a moderada. En aquellos con enfermedad grave, se debe evitar una serie de medicamentos, incluidos los inhibidores de la ECA, la nitroglicerina y algunos bloqueadores beta. El nitroprusiato o la fenilefrina se pueden usar en personas con insuficiencia cardíaca descompensada según la presión arterial.
La estenosis aórtica es la enfermedad cardíaca valvular más común en el mundo desarrollado. Afecta a alrededor del 2% de las personas mayores de 65 años. En aquellos que tienen síntomas, la probabilidad de muerte a los cinco años es de alrededor del 50 % y a los 10 años es de alrededor del 90 %. La estenosis aórtica fue descrita por primera vez por el médico francés Lazare Rivière en 1663.
Signos y síntomas Los síntomas relacionados con la estenosis aórtica dependen del grado de estenosis. La mayoría de las personas con estenosis aórtica de leve a moderada no presentan síntomas. Los síntomas generalmente se presentan en personas con estenosis aórtica severa, aunque también pueden ocurrir en personas con estenosis aórtica de leve a moderada. Los tres síntomas principales de la estenosis aórtica son pérdida del conocimiento, dolor torácico anginoso y dificultad para respirar con la actividad u otros síntomas de insuficiencia cardíaca, como dificultad para respirar al estar acostado, episodios de dificultad para respirar por la noche o piernas y pies hinchados. También puede ir acompañada de la característica apariencia de palidez con un ligero rubor de "porcelana de Dresde".
Angina de pecho La angina en caso de insuficiencia cardíaca también aumenta el riesgo de muerte. En las personas con angina, la tasa de mortalidad a 5 años es del 50 % si no se reemplaza la válvula aórtica.
La angina en el marco de la EA ocurre debido a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) causada por la producción constante de presión aumentada requerida para superar el gradiente de presión causado por la EA. Mientras que la capa muscular del ventrículo izquierdo se engrosa, las arterias que irrigan el músculo no se alargan ni agrandan significativamente, por lo que es posible que el músculo no reciba suficiente suministro de sangre para satisfacer sus necesidades de oxígeno. Esta isquemia puede ser evidente por primera vez durante el ejercicio cuando el músculo cardíaco requiere un mayor suministro de sangre para compensar el aumento de la carga de trabajo. El individuo puede quejarse de dolor torácico anginoso con el esfuerzo. La prueba de esfuerzo con o sin imágenes está estrictamente contraindicada en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa. Las guías actuales recomiendan la prueba de esfuerzo con ejercicio en pacientes asintomáticos y puede proporcionar un valor pronóstico incremental.Magne J, Lancellotti P, Piérard LA. Exercise testing in asymptomatic severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Feb;7(2):188-99. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.08.011. PMID 24524744.
Eventualmente, el músculo cardíaco requerirá más suministro de sangre en reposo del que pueden suministrar las ramas de la arteria coronaria. En este punto, puede haber signos de patrón de tensión ventricular (descenso del segmento ST e inversión de la onda T) en el EKG, lo que sugiere isquemia subendocárdica. El subendocardio es la región más susceptible a la isquemia por ser la más distante de las arterias coronarias epicárdicas.Algranati D, Kassab GS, Lanir Y. Why is the subendocardium more vulnerable to ischemia? A new paradigm. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011;300(3):H1090-H1100. doi:10.1152/ajpheart.00473.2010
Síncope El síncope (episodios de desmayo) por estenosis de la válvula aórtica suele ser por esfuerzo.Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: En el contexto de la insuficiencia cardíaca aumenta el riesgo de muerte. En las personas con síncope, la tasa de mortalidad a los tres años es del 50 % si no se reemplaza la válvula aórtica.
No está claro por qué la estenosis aórtica causa síncope. Una teoría es que la AS grave produce un gasto cardíaco casi fijo. Cuando una persona con estenosis aórtica hace ejercicio, su resistencia vascular periférica disminuirá a medida que los vasos sanguíneos de los músculos esqueléticos se dilaten para permitir que los músculos reciban más sangre para permitirles hacer más trabajo. Esta disminución de la resistencia vascular periférica normalmente se compensa con un aumento del gasto cardíaco. Dado que las personas con AS grave no pueden aumentar su gasto cardíaco, la presión arterial cae y la persona se desmaya debido a la disminución de la perfusión de sangre al cerebro.Richards AM, Nicholls MG, Ikram H, Hamilton EJ, Richards RD. Syncope in aortic valvular stenosis. Lancet. 1984 Nov 17;2(8412):1113-6. doi: 10.1016/s0140-6736(84)91555-1. PMID 6150181.
Una segunda teoría es que durante el ejercicio las altas presiones generadas en el ventrículo izquierdo hipertrofiado provocan una respuesta vasodepresora, lo que provoca una vasodilatación periférica secundaria que, a su vez, provoca una disminución del flujo sanguíneo al cerebro, lo que provoca la pérdida del conocimiento. De hecho, en la estenosis aórtica, debido a la obstrucción fija del flujo sanguíneo que sale del corazón, puede ser imposible que el corazón aumente su producción para compensar la vasodilatación periférica.
A veces puede estar operativo un tercer mecanismo. Debido a la hipertrofia del ventrículo izquierdo en la estenosis aórtica, incluida la consiguiente incapacidad de las arterias coronarias para suministrar adecuadamente sangre al miocardio, se pueden desarrollar ritmos cardíacos anormales. Estos pueden conducir al síncope.Seger JJ. Syncope evaluation and management. Tex Heart Inst J. 2005;32(2):204-206.
Finalmente, en la estenosis aórtica calcificada al menos, la calcificación dentro y alrededor de la válvula aórtica puede progresar y extenderse para afectar el sistema de conducción eléctrica del corazón. Si eso ocurre, el resultado puede ser un bloqueo cardíaco, una condición potencialmente letal de la cual el síncope puede ser un síntoma.
Insuficiencia cardíaca congestiva La insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés) conlleva un pronóstico grave en personas con AS. Las personas con CHF atribuible a AS tienen una tasa de mortalidad a 2 años del 50% si no se reemplaza la válvula aórtica. La ICC en el contexto de la EA se debe a una combinación de hipertrofia ventricular izquierda con fibrosis, disfunción sistólica (disminución de la fracción de eyección) y disfunción diastólica (presión de llenado elevada del VI).
Síntomas asociados En el síndrome de Heyde, la estenosis aórtica se asocia con sangrado gastrointestinal debido a la angiodisplasia del colon. Investigaciones recientes han demostrado que la estenosis causa una forma de enfermedad de von Willebrand al descomponer su factor de coagulación asociado (antígeno asociado al factor VIII, también llamado factor de von Willebrand), debido al aumento de la turbulencia alrededor de la válvula estenótica.
Complicaciones La American Heart Association cambió sus recomendaciones con respecto a la profilaxis antibiótica para la endocarditis. A partir de 2007 se recomienda que dicha profilaxis se limite solo a aquellos con válvulas cardíacas protésicas, aquellos con episodios previos de endocarditis y aquellos con ciertos tipos de cardiopatías congénitas.Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095. Epub 2007 Apr 19. Erratum in: Circulation. 2007 Oct 9;116(15):e376-7. PMID 17446442.
Dado que la válvula aórtica estenosada puede limitar el gasto del corazón, las personas con estenosis aórtica corren el riesgo de sufrir un síncope y una presión arterial peligrosamente baja si usan alguno de los diversos medicamentos para las enfermedades cardiovasculares que a menudo coexisten con la estenosis aórtica. Los ejemplos incluyen nitroglicerina, nitratos, inhibidores de la ECA, terazosina (Hytrin) e hidralazina. Tenga en cuenta que todas estas sustancias conducen a la vasodilatación periférica. En circunstancias normales, en ausencia de estenosis aórtica, el corazón puede aumentar su rendimiento y, por lo tanto, compensar el efecto de los vasos sanguíneos dilatados. Sin embargo, en algunos casos de estenosis aórtica, debido a la obstrucción del flujo sanguíneo que sale del corazón causada por la estenosis de la válvula aórtica, no se puede aumentar el gasto cardíaco. Puede sobrevenir presión arterial baja o síncope.