La insuficiencia mitral, también conocida como regurgitación mitral, es un trastorno de la válvula mitral del corazón, caracterizado por reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole.
Etiología La válvula mitral consta de dos aletas rodeadas por una zona anular. Dispone de cuerdas tendinosas unidas a los músculos papilares]] para prevenir prolapsos hacia la aurícula. La disfunción de cualquiera de estas porciones del aparato mitral puede causar regurgitación sanguínea.
La insuficiencia mitral primaria es debida a cualquier proceso que afecte la válvula misma. Las causas de regurgitación mitral primaria incluyen: Tumor benigno (mixoma) que ocasione cambios degenerativos. Una anormalidad genética que afecta la composición de colágeno de la válvula mitral, lo que hace que las aletas protruyan hacia la aurícula izquierda. Prolapso de la válvula mitral o Insuficiencia mitral degenerativa: la insuficiencia mitral degenerativa es una anomalía que afecta al 2-3 % de la población. Abarca un amplio espectro de alteraciones infiltrativas o displásicas del tejido mitral. Las más conocidas: la deficiencia fibroelástica, la enfermedad de Barlow y el síndrome de Marfan. El hallazgo más frecuente es el prolapso de uno o varios segmentos valvulares debido a elongación o rotura de cuerdas causando una pérdida de la superficie de coaptación lo que origina la incompetencia valvular. JI Saez de Ibarra. Cirugía reparadora de la insuficiencia mitral degenerativa: hacia una técnica fiable y previsible Cir. Cardiov. 2010;17(4):311-313 thumb|Vista quirúrgica prolapso por ruptura de cuerda velo anterior V. Mitral. La isquemia causa daño a las fibras musculares de la papila valvular con subsecuente desplazamiento y dilatación del segmento anular de la válvula. Endocarditis infecciosa. Enfermedad vascular colagenosa (por ej., lupus eritematoso sistémico, síndrome de Marfan). Fiebre reumática. Traumatismo. Valvulotomía con balón de la válvula mitral. Ciertos medicamentos (por ej., fenfluramina).
La insuficiencia mitral secundaria es debida a la dilatación del ventrículo izquierdo, causando que el anillo valvular se estreche y se desplacen los músculos papilares. Esta dilatación del ventrículo izquierdo puede ser debida a cualquier proceso de miocardiopatía dilatada, incluyendo insuficiencia aórtica, miocardiopatía dilatada no isquémica, y miocardiopatía espongiforme.
Fisiopatología La fisiopatología de la regurgitación mitral puede ser dividido en tres fases: aguda, compensada y crónica descompensada.
+ '''Comparación de una insuficiencia mitral aguda vs. crónica Insuficiencia mitral aguda Insuficiencia mitral crónica Electrocardiograma Normal Onda P mitrale, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierdaManual Merck de Información Médica para el Hogar. SECCION 3. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: CAPITULO 19. Valvulopatías. Tamaño del corazón Normal Cardiomegalia, agrandamiento aurícula izquierda Murmullo sistólico Se escuchan en la base, irradia al cuello, columna o sobre la cabeza Se escuchan en el ápice, irradia a la axila Soplo apical Puede estar presente Presente Ingurgitación yugular Presente Ausente
Fase aguda La insuficiencia mitral aguda, tal como ocurre debida a una repentina ruptura de las cuerdas tendinosas o la musculatura papilar, de repente causa una sobrecarga, tanto de la aurícula izquierda como el ventrículo izquierdo. La sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo es porque con cada contracción, ahora debe bombear sangre no solo hacia la aorta (volumen de eyección anterógrado), pero también la sangre que regurgita de vuelta a la aurícula izquierda (volumen de eyección retrógrado).Universidad Nacional del Nordeste - Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – agosto de 2002. La combinación del volumen de expulsión hacia la aorta junto con el volumen regurgitado, se le conoce como el volumen de eyección del ventrículo izquierdo.
En un evento agudo, el volumen de eyección del ventrículo izquierdo aumenta, pero la fracción expulsada a la aorta es menor. El mecanismo por el que hay un aumento del volumen de eyección se le conoce como la ley de Frank-Starling del corazón.
El volumen regurgitado causa una sobrecarga de volumen y presión en la aurícula izquierda. El aumento de la presión en la aurícula izquierda inhibe el drenaje de sangre desde los pulmones a través de las venas pulmonares. Eso causa congestión pulmonar.Pontificia Universidad Católica de Chile. Apuntes de Fisiopatología Cardiovascular.
Fase crónica compensada Si la regurgitación mitral se desarrolló lentamente a lo largo de meses o años, o si la fase aguda puede ser manejada con terapia médica, el individuo entrará en una fase crónica compensada del trastorno. En esta fase, el ventrículo izquierdo desarrolla hipertrofia excéntrica de modo de adaptarse mejor al incrementado volumen de sobrecarga. Esta hipertrofia sumado al aumentado volumen diastólico, se combinan para aumentar el volumen de eyección por encima de los valores normales con la intención de que el volumen saliendo por la aorta se acerque a niveles normales.MedlinePlus - Regurgitación mitral aguda.
En la aurícula izquierda, el volumen de sobrecarga causa que dicha cámara se agrande, permitiendo que la presión de llenado en la aurícula izquierda disminuya. Esto mejora el drenaje de las venas pulmonares, y los signos y síntomas de la congestión pulmonar mejoran.
Estos cambios en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda mejoran el flujo cardíaco de salida y la congestión pulmonar que ocurre en la fase aguda. Los individuos en la fase crónica compensada pueden cursar asintomáticos y tener tolerancias normales al ejercicio.
Fase crónica descompensada La regurgitación mitral en fase compensada puede durar en un individuo por años, pero finalmente se tornará en una disfunción del ventrículo izquierdo, la característica clásica de la fase crónica descompensada de la insuficiencia mitral. No está del todo claro que es lo que causa que un individuo entre en esta fase del trastorno. Sin embargo, la fase descompensada se caracteriza por una sobrecarga de calcio en los miocitos cardíacos.
En esta fase, el miocardio ventricular deja de ser capaz de contraer adecuadamente para compensar la sobrecarga de volumen de la regurgitación mitral, disminuyendo el volumen de eyección del ventrículo izquierdo. Ello hace que el volumen expulsado hacia la aorta sea menor y que el volumen al final de la sístole sea mayor. Este volumen adicional se traduce en mayores presiones de llenado del ventrículo y aumentará también la congestión pulmonar. El sujeto entonces desarrollará de nuevo síntomas de insuficiencia cardíaca.
El ventrículo izquierdo comienza a dilatarse en esta fase, causando dilatación del anillo de la válvula mitral, presente en casi todos los pacientes con insuficiencia mitral,MURAD, Henrique, GOMES, Eliane Carvalho, PINHEIRO, Adriana Alves et al. Plastia valvar no tratamento cirúrgico da insuficiência mitral. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2002, vol. 17, no. 4 [citado 2007-09-04], pp. 299-306. Disponible en: . . lo que empeora el grado de regurgitación mitral. El ventrículo izquierdo dilatado causa un aumento en el estrés ejercido sobre la pared muscular del ventrículo.
A pesar de que la fracción de eyección en la fase crónica descompensada es menor que en la fase aguda y la fase crónica compensada de la insuficiencia mitral, puede que aún esté en el rango normal (es decir: >50 %), y puede que no disminuya sino hasta los estadios tardíos del trastorno. Una disminución en la fracción de eyección en un individuo con insuficiencia mitral sin ninguna otra anormalidad cardíaca pudiera alertar al médico que la enfermedad ha entrado en su fase descompensada.
Síntomas Los síntomas asociados con la insuficiencia mitral dependen de la fase en que el trastorno se esté manifestando. Aquellos con regurgitación mitral aguda, tendrán signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada: Disnea, disnea paroxística nocturna y/o ortopnea; Edema pulmonar. Así como síntomas sugestivos de un estado de bajo gasto cardíaco: Reducida tolerancia al ejercicio. En casos de ruptura de la musculatura papilar o de los cordones tendinosos, puede verse colapso vascular con: Shock cardiogénico.
Aquellos con insuficiencia mitral crónica compensada pueden cursar asintomáticos, con normal tolerancia al ejercicio y sin evidencias de insuficiencia cardíaca. Son personas sensibles a pequeños cambios en volumen intravascular y tienden con facilidad a desarrollar sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca congestiva).
Diagnóstico Hay una variedad de exámenes diagnósticos con valores anormales en la presencia de insuficiencia mitral. Estos exámenes sugieren el diagnóstico de una regurgitación mitral y pueden indicar que se ameritan evaluaciones más detalladas. Por ejemplo, el electrocardiograma (ECG) en una regurgitación de larga data puede mostrar evidencia de agrandamiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda. La fibrilación auricular puede observarse además en el ECG de individuos con insuficiencia mitral crónica. El ECT puede no mostrar estos hallazgos en el caso de una insuficiencia mitral aguda.
La cuantificación de la regurgitación mitral usualmente emplea estudios de imagen, tales como el ecocardiograma o la angiografía del corazón por resonancia magnética nuclear.
Rayos X Los rayos X del tórax en individuos con insuficiencia mitral crónica se caracteriza por un agrandamiento de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo. La vasculatura pulmonar aparece típicamente normal, pues la presión venosa pulmonar no está significativamente elevada.
Ecocardiografía thumb|400px|Ecocardiograma transesofágica de prolapso de la válvula mitral. El ecocardiograma se usa comúnmente para confirmar el diagnóstico de regurgitación mitral. El doppler de flujo a color en el ecocardiograma transtorácica revela un torrente de sangre fluyendo desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. Un eco Doppler permite incluso cuantificar el chorro de sangre regurgitante.RODRIGUEZ, Leonardo. Ecocardiografía en la valvulopatía mitral. Arch. Cardiol. Méx. [online]. 2005, vol. 75, no. 2 [citado 2007-09-13], pp. 188-196. Disponible en: . .
Debido a la imposibilidad de obtener imágenes fidedignas de la aurícula izquierda y las venas pulmonares en un ecocardiograma transtorácico, puede que sea necesario usar un ecocardiograma transesofágico para determinar la severidad de una regurgitación mitral.
Los factores que sugieren una insuficiencia mitral severa en el ecocargiograma incluyen reversibilidad del flujo sistólico en las venas pulmonares y el llenado de la aurícula entera por regurgitación a través de la vávula mitral.
Cuantificación de la insuficiencia mitral + Determinación del grado de insuficiencia mitral Grado de insuficiencia mitral Fracciónregurgitada Área del orificio regurgitante Insuficiencia mitral leve < 20 % Insuficiencia mitral moderada 20-40 % Insuficiencia mitral moderadaa severa 40-60 % Insuficiencia mitral severa > 60 % > 0,3 cm² El grado de severidad de la insuficiencia mitral puede ser cuantificada por el porcentaje del volumen de eyección del ventrículo izquierdo que regurgita hacia la aurícula izquierda (fracción regurgitante).
Algunos métodos usados para evaluar la fracción de regurgitación mitral incluyen la electrocardiografía, cateterización cardíaca, TAC y la MRI cardíaca.