La púrpura fulminante o meningococemia es una enfermedad grave de evolución rápida generada por varios tipos de meningococo (Neisseria meningitidis), habitante frecuente de la nariz y la garganta de los individuos sanos. Caracterizada por septicemia, coagulación intravascular y shock, la meningococemia ocurre cuando el meningococo invade el torrente sanguíneo.
Clasificación Una forma posible de clasificación de la meningococemia se basa en el espectro de presentaciones, el que varía según la secuencia de acontecimientos fisiopatológicos y los factores vinculados con el agente y con el huésped. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad meningocócica invasiva pueden presentarse con: (1) bacteriemia sin shock (meningococemia leve aguda), (2) bacteriemia con shock pero sin meningitis (meningococemia fulminante), (3) bacteriemia con shock y meningitis, (4) meningitis sola y (5) meningococemia crónica benigna.van Deuren M., Brandtzaeg P. y van der Meer J.W., "Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management", Clin Microbiol Rev 2000,13 (1):144-166. Consultado el 31 de diciembre de 2015. La clasificación de los pacientes en grupos basados en la duración de la enfermedad antes de la hospitalización, el sitio, la gravedad y el pronóstico facilitará la adopción de las decisiones clínicas, en particular para la institución inmediata de medidas de sostén vital de efectividad máxima.
Otra forma de clasificación considera la evolución y la gravedad del cuadro. Según esos criterios la meningococemia puede clasificarse en benigna, crónica, aguda y fulminante.Fernández Viladrich P. y Pérez Trallero E., “Infección meningocócica”, cap. 25 en Ausina Ruiz V. y Moreno Guillén S. (dir.), Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiología clínica, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2006, 1595 pp. ISBN: 84-7903-921-3. Consultado el 30 de diciembre de 2015. La meningococemia benigna, que también se denomina bacteriemia no evidente o bacteriemia autolimitada, es una forma rara (se observa solo en el cinco por ciento de los casos) que se ha descrito sobre todo en niños pequeños y reclutas jóvenes como un cuadro febril agudo y autolimitado con hemocultivos positivos para Neisseria meningitidis. A veces esa forma benigna recurre días o semanas después, en algunas ocasiones durante meses, y en esos casos se denomina meningococemia crónica. En esa forma puede haber esplenomegalia, endocarditis y, en algunos brotes, meningitis o sepsis graves. Sin embargo, lo más común es que la bacteriemia meningocócica comprometa rápidamente las meninges y cause meningitis. Además, tanto si hay meningitis como si no, lo habitual es que la colonización se torne cada vez más intensa hasta llegar a provocar un cuadro séptico muy grave, la denominada meningococemia aguda, forma que casi siempre incluye lesiones cutáneas y síntomas constitucionales importantes como por ejemplo un grave deterioro del estado general, taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre de 40 °C o más (aunque a veces hay hipotermia), dolores musculares intensos, sobre todo en las pantorrillas y en la región lumbar, artralgias o artritis (la artritis se considera consecuencia del depósito de inmunocomplejos). Algunos pacientes (el ocho por ciento) están hipotensos en el momento del ingreso al centro de salud pero esa hipotensión desaparece rápidamente con el tratamiento. En cambio, en el quince por ciento de los casos se desarrolla un shock que incluye insuficiencia miocárdica rápida, coagulación intravascular diseminada, equimosis extensas y una necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales y otros órganos que conduce rápidamente a la muerte y representa la cuarta forma en la clasificación, es decir una meningococemia fulminante o síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Consideraciones históricas En el siglo XVI se describió una enfermedad que recuerda la enfermedad meningocócica.Manchanda V., Gupta S. y Bhalla P., "Meningococcal disease: History, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention", Indian J Med Microbiol 2006, 24:7-19. DOI:10.4103/0255-0857.19888. Consultado el 21 de diciembre de 2015. Según los autores de un trabajo sobre el tema,Wilhelm J. y Villena R., “Historia y epidemiología del meningococo”, Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 533-539. Consultado el 22 de diciembre de 2015. en 1805 el médico Gaspard Vieusseux describió el cuadro clínico de la “meningitis epidémica” durante un brote de meningitis que causó treinta y tres muertes cerca de Ginebra, Suiza.Vieusseux M., "Mémoire sur la maladie qui a régné à Genève au printemps de 1805", J Med Chir Pharmacol 1805, 11:163-182. Un tiempo después (en 1884) los anatomopatólogos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli describieron por primera vez la bacteria como micrococos ovalados intracelulares en una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR).Stephens D.S., "Biology and pathogenesis of the evolutionarily successful, obligate human bacterium Neisseria meningitidis", Vaccine 2009, 27 (2):B71-B77. PMID:19477055, PMC:2712446, DOI:10.1016/j.vaccine.2009.04.070. Finalmente, en 1887, el microorganismo responsable pudo ser cultivado e identificado en Viena por Anton Weichselbaum, que aisló diplococos gramnegativos con forma de “granos de café” del interior de piocitos que extrajo del líquido cefalorraquídeo obtenido de seis a ocho pacientes con meningitis bacteriana y les dio el nombre de Diplococcus intracellularis meningitidis. Tiempo después se descubriría que esa bacteria puede habitar en la faringe de las personas sanas y que existen distintos tipos de meningococo. En 1911 el microorganismo fue clasificado como Neisseria meningitidis por Rupert Waterhouse y a posteriori, en una revisión más exhaustiva, Carl Friderichsen describió la necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales durante la evolución de una enfermedad infecciosa grave. Neisseria meningitidis es el agente etiológico identificado con mayor frecuencia como causa del desarrollo de esta enfermedad, aunque otros agentes también pueden provocarla. Durante la Primera Guerra Mundial se observó un aumento significativo del porcentaje de reclutas “portadores” de la bacteria en los períodos de mayor hacinamiento. Antes de la década de 1920 la enfermedad meningocócica era fatal hasta en el setenta por ciento de los casos.Flexner S., The results of serum treatment in thirteen hundred cases of epidemic meningitis", J Exp Med 1913, 17:553-576. Entre 1928 y 1945 se produjeron numerosas epidemias (Detroit 1928-1929, Milwaukee 1927-1929, Chile 1941-1943), con tasas de letalidad que llegaron al cincuenta por ciento. A principios de la década de 1930 el patólogo y bacteriólogo alemán Gerhard Domagk descubrió que la sulfonamida Prontosil protegía a los ratones de laboratorio contra los estreptococos de la especie Streptococcus pyogenes. Hacia fines de esa década se comunicó que el tratamiento de la meningitis aguda con sulfonamidas había logrado disminuir la letalidad al quince por ciento. Además, las sulfonamidas comenzaron a ser utilizadas con éxito para prevenir la enfermedad en los contactos de las personas con meningitis. No obstante, en menos de cinco años el microorganismo se tornó resistente a ese fármaco. En 1943 el médico escocés Alexander Fleming comunicó el descubrimiento de la penicilina, por el cual recibió el premio Nobel. Sin embargo, pronto se constató que ni las sulfonamidas ni la penicilina eran suficientes para controlar el problema en la población y como consecuencia fue necesario recurrir a una nueva estrategia —el desarrollo de vacunas contra el meningococo—. Habría que esperar hasta 1970 para que comenzara a aplicarse con éxito la vacuna contra Neisseria meningitidis serogrupo C.
Epidemiología La enfermedad ocurre en formas endémicas y epidémicas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.World Health Organization, Control of epidemic meningococcal disease, WHO Practical Guidelines. Consultado el 8 de enero de 2016. Durante la segunda mitad del siglo XX predominó el serogrupo A pero en los últimos años se observó la participación de los serogrupos B, C, Y, W’135 y X. Si bien las circunstancias que ocasionaron esas epidemias todavía son poco claras, se las ha relacionado con factores como hacinamiento, desplazamiento de poblaciones, factores climáticos y la virulencia de las cepas circulantes. Desde 1970 ha habido diversas epidemias en el mundo y en distintos países de América, Asia y Europa la incidencia de la enfermedad aumentó en una forma caracterizada por brotes recurrentes y casos de enfermedad esporádica persistente.Almeida-González L., Franco-Paredes C., Pérez L.F. y Santos Preciado J.I., “Enfermedad por meningococo, Neisseria meningitidis: perspectiva epidemiológica, clínica y preventiva”, Salud Públ Méx 2004, 46 (5): 438-450. Consultado el 1 de enero de 2016. La mayor parte de los casos que se producen en el mundo se deben a la infección por los serogrupos A, B y C, los serogrupos B y C explican la mayoría de los casos en Europa y América y los serogrupos A y C predominan en Asia y África. Rosenstein N.E., Perkins B.A., Stephens D.S., Popovic T. y Hughes J., “Meningococcal disease”, N Engl J Med 2000, 344: 1378-1388. DOI: 10.1056/NEJM200105033441807. Consultado el 1 de enero de 2016. En los Estados Unidos se producen de mil cuatrocientos a tres mil casos anuales de enfermedad meningocócica invasivaCenters for Disease Prevention and Control, Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),MMWR Recomm Rep 2000, 49(RR-7): 1-10. Consultado el 9 de enero de 2016. y aunque según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades o CDC la incidencia anual de la enfermedad es relativamente baja (varía de 0,5 a 1,1 caso por cada 100.000 habitantes), las tasas de letalidad y las secuelas observadas entre los sobrevivientes son importantes. La muerte ocurre en alrededor del diez al catorce por ciento de los casos y en el once al diecinueve por ciento de los pacientes que no mueren quedan secuelas de importancia que incluyen amputación de dedos o extremidades, cicatrices cutáneas, problemas neurológicos y pérdida de audición.Bilukha O.O. y Rosenstein N., Centers for Disease Control and Prevention, Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR 2005, 54(RR-7): 1-21. Consultado el 10 de enero de 2016.