El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 (PGE1), utilizado para la prevención y tratamiento de las úlceras gástricas, secundarias al consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El misoprostol también se indica en la inducción del aborto, del parto y tratamiento de la hemorragia postparto. class=skin-invert-image|miniaturadeimagen|257x257px|La diferencia estructural química entre el misoprostol y prostaglandina E1 se da por la presencia del grupo metoxilo (O-CH3) en el carbono terminal del misoprostol, además, presenta un grupo hidroxilo (OH) y metilo (CH3) enlazado al carbono donde la PGE1 sólo tiene un hidroxilo. Por ello, el misoprostol no debe administrarse en el embarazo con el fin de tratar una úlcera.
Historia El misoprostol fue desarrollado por la farmacéutica Searle en 1973. Se comercializó originalmente con el nombre de Cytotec® para indicaciones gastrointestinales. Después de su comercialización, se comenzó a reportar la inducción de aborto como efecto secundario.
En 1987, investigadores en Francia desarrollaron la mifepristona específicamente para la interrupción del embarazo, y se demostró que este fármaco, combinado con misoprostol, era una forma muy eficaz de inducir un aborto farmacológico en las primeras 12 semanas.
A finales de los años 80, como una solución a la penalización del aborto en Brasil, las mujeres comenzaron a recomendar el medicamento, que entonces se vendía sin receta médica, para interrumpir el embarazo.
El uso de misoprostol para interrupción del embarazo es frecuente en países de América Latina, donde se consigue sin fórmula de prescripción y el aborto no es legal.
Farmacocinética
Vías de administración Vía oral: Generalmente en forma de tabletas. El tono uterino inicia su elevación 8 minutos después de la toma, aproximadamente, y alcanza su máximo nivel terapéutico alrededor de los 26 minutos después de la ingesta.
Vía vaginal: Las tabletas orales son administradas por vía intravaginal o tabletas vaginales. Esta vía se utiliza para la inducción del parto o para la interrupción del embarazo con menos incidencia de efectos secundarios sistémicos. El aumento del tono uterino se logra después de 21 minutos, obteniéndose el mayor efecto terapéutico alrededor de los 46 minutos post aplicación. Además, el efecto local se produce gracias a una importante liberación de óxido nítrico (efecto descrito solo en mujeres embarazadas), logrando potenciar el efecto local de las prostaglandinas.
Vía sublingual: Se obtiene aumento del tono uterino a los 10 minutos de su administración y es apropiada para emplearse en las condiciones clínicas en que se requiera que su acción sea lo más rápido posible.
Vía rectal: Es efectivo, seguro y bien tolerado para controlar la hemorragia postparto por atonía uterina. Se presenta como una alternativa para controlar problemas de hemorragia postparto en lugares apartados que no cuentan con recurso técnicos apropiados.
Absorción Tiene una rápida y extensa absorción por vía oral y su biodisponibilidad es del 88%. Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa de absorción. Por la vía oral, la concentración plasmática de misoprostol se eleva rápidamente, llegando al máximo entre los 12,5 y 60 minutos después de la administración, y a su nivel más bajo después de 120 minutos. La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor que cuando se usa por la vía oral.
Vía oral: Rápida y muy eficiente (88%), sin embargo, puede estar disminuida por presencia de alimentos y el uso frecuente de antiácidos.
Vía vaginal: Se tiene una biodisponibilidad farmacológica 3 veces mayor a la vía oral, además se favorece al humedecer la tableta con agua y permanecen por más tiempo los niveles séricos que la oral. Da como resultado una absorción más lenta del fármaco y una mayor duración de la estimulación en comparación con la administración oral.
Vía sublingual: Es muy rápida, logra aumento del tono uterino a los 10 minutos de la aplicación. Evita el efecto de primer paso y se asocia con una absorción más rápida y niveles pico más altos que los obtenidos con otras vías.
Distribución El misoprostol se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, incluyendo el útero. Cruza la barrera placentaria y se encuentra presente en la leche materna; además, se une en gran medida a las proteínas plasmáticas.
El volumen aparente de distribución del metabolito activo de misoprostol en sujetos con función renal normal fue de 13,6±8,0 L/Kg, con insuficiencia renal leve fue de 17,3±23,0 L/Kg, con insuficiencia renal moderada fue de 14,3±6,8 L/Kg, y con nefropatía terminal fue de 11,0±9,6 L/Kg.
Metabolismo y metabolitos Tiene un metabolismo de primer paso en el hígado.
El misoprostol se metaboliza en el hígado, el ácido misoprostólico (MPA) también llamado SC-30695, es el metabolito activo de este profármaco es el resultado de la desesterificación del misoprostol por su paso en el hígado.
Posteriormente, en los tejidos, el MPA se metaboliza como metabolitos dinor y tetranor, por último en un derivado del ω-16-ácido carboxílico. De estos últimos metabolitos no hay una buena descripción. class=skin-invert-image|miniaturadeimagen|Los diferentes metabolitos intermedios en el proceso de metabolismo del misoprostol. Es un fármaco generalmente seguro, actualmente no se conoce su dosis tóxica y se ignora si produce algún metabolito tóxico.
Excreción miniaturadeimagen|El misoprostol actúa sobre receptores EP3 de células epiteliales del estómago, inhibiendo la vía del receptor H2, aumentando la mucosa y el bicarbonato. Se excreta por orina en un 75% en forma de metabolitos, un 1% de forma inalterada y un 15% a través de las heces.
La vida media de eliminación está entre 20 y 40 minutos. Aunque, aumenta a 80 minutos en los pacientes con insuficiencia renal.
Farmacodinámica
Mecanismos de acción miniaturadeimagen|El misoprostol actúa sobre receptores EP3 en las células parietales gástricas, este receptor inhibe la vía del receptor para histamina tipo H2, el cual estimula la vía de la adenilato ciclasa. Una vez el EP3 inhibe la vía de señalización del H2, inhibe la adenilato ciclasa y disminuye la actividad de la protein kinasa, al disminuirla, también disminuye la actividad de la bomba de protones, inhibiendo la producción de ácido clorhídrico estomacal. El misoprostol estimula receptores de prostaglandina EP3 de las células parietales estomacales que inhiben la adenilil ciclasa y disminuye la eficacia de los receptores histamínicos, muscarínicos y de gastrina; de esta manera disminuye la producción de ácido clorhídrico en el estómago.
En las células epiteliales gástricas, por los receptores EP3 se estimula la producción de mucosa y de bicarbonato citoprotector.
En el miometrio, los receptores facilitan la liberación de calcio desde el retículo endoplásmico, aumentando la contractilidad uterina. miniaturadeimagen|Los análogos misoprostol y dinoprostona actúan sobre receptores de la familia EP en células del miometrio. Así, los receptores EP1 y EP3 estimulan la vía de la PLC (fosfolipasa C), mientras que EP2 y EP4 estimulan la vía de la adenilato ciclasa. EP3, por su parte, inhibe la vía de la adenilato ciclasa. Por último, dilata el cérvix y reduce su tono al producir colagenasas que degradan componentes (en especial el colágeno, que brinda rigidez al cuello uterino) de la matriz extracelular.
Efectos farmacológicos Debido a sus efectos uterotónicos, se emplea en la interrupción voluntaria del embarazo en el primer trimestre de gestación porque produce cambios en la consistencia y dilatación del cuello uterino, aumenta las contracciones uterinas.
En obstetricia, los efectos de dilatación y disminución del tono del cuello uterino se han aprovechado para inducir la maduración cervical e inducir el trabajo de parto.
También, se puede administrar misoprostol por vía rectal después del alumbramiento de la placenta con el fin de prevenir o tratar la hemorragia postparto. Esto gracias a la inducción de una contracción uterina sostenida que disminuye el sangrado.
Por sus efectos citoprotectores en la mucosa gástrica, protege esta capa de lesiones causadas por los AINE y brinda un microambiente que promueve la renovación de células de esta mucosa.
Indicaciones El misoprostol se indica para la prevención de úlceras producidas por el consumo prolongado de AINE. Debido a que promueve la cicatrización de úlceras activas y previene la recurrencia de úlceras gástricas y duodenales. Inducción de Trabajo de Parto La inducción del parto es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para la madre y el feto. La evaluación de las características del cuello uterino se ha considerado uno de los factores predictivos del pronóstico de la inducción del trabajo de parto.
Se procede a la inducción del trabajo de parto cuando existe una indicación de finalizar el embarazo y el parto no se produce de manera espontánea. La inducción de trabajo de parto, disminuye los riesgos maternos y fetales que implican continuar el embarazo. Los riesgos son: aumento en la mortalidad fetal y neonatal y síndrome de aspiración de meconio, así como mayores cuidados neonatales.
Tableta vaginal para la inducción del trabajo de parto El inserto vaginal de misoprostol es un óvulo (forma farmacéutica) acompañado de un sistema de recuperación. Se lo conoce por el nombre comercial Myspess® y es una matriz de hidrogel que mide 30 x 10 x 0.8 mm que contiene 200 microgramos del principio o ingrediente activo. El sistema de recuperación es de 30 cm de longitud y garantiza la eliminación fácil y segura del producto, después del período de dosificación de 24 horas o en el inicio del trabajo de parto activo. La presencia de humedad, permite la liberación del misoprostol in vivo a una tasa aproximadamente de 8 mcg por hora, hasta por 24 horas; la liberación controlada de una dosis baja y continua de Misoprostol durante un período prolongado, regulando la exposición de los tejidos a PGE1, lo que minimiza la probabilidad de hiperestimulación del útero; mientras que mantiene el beneficio de tener un corto período de tiempo hasta el parto vaginal seguro. Si se tienen en cuenta factores, como la necesidad de monitorización de pacientes, el ahorro de tiempo y la comodidad de la paciente, el uso del inserto vaginal de Misoprostol puede ser una buena opción terapéutica. La introducción del inserto vaginal de Misoprostol así como su retiro, son procedimientos simples que no implican el uso de una jeringa, un espéculo vaginal o estribos. El inserto debe permanecer sellado en el paquete de papel de aluminio y se almacena en un congelador (-10 a -20 °C) hasta que vaya a ser utilizado, no se requiere descongelación antes de su uso. El inserto vaginal se sitúa entre los dedos índice y medio y se coloca de manera transversal en el fórnix posterior, utilizando pequeñas cantidades de lubricantes solubles en agua para ayudar a la colocación del inserto vaginal. El sistema de recuperación comprende una bolsa (que contiene el inserto de Misoprostol-hidrogel) y una cinta para su retiro. La bolsa y la cinta son de poliéster. Al final del período de dosificación, o en caso de que sea necesario detener la administración del fármaco, el inserto vaginal de Misoprostol puede ser fácilmente retirado mediante una tracción suave sobre la cinta de recuperación. Debido a la vida media corta de Misoprostol (30 a 40 minutos), se espera que los efectos de la droga cesen rápidamente después de su retiro.