El trastorno negativista desafiante (TND), también denominado «trastorno oposicionista desafiante» (TOD-T) o «trastorno de las ansias de libertad», es una categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV) de la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, excesivo para el contexto sociocultural y el nivel de desarrollo del niño/a y que le causa un deterioro significativo en su funcionamiento social.
A diferencia del trastorno de conducta (TC), quienes tienen TND no suelen mostrar patrones de agresión hacia personas desconocidas, violencia contra animales, destrucción de propiedad, robo o engaño. La mitad de los niños con TND también cumplen con los criterios diagnósticos del TDAH.
Historia El trastorno negativista desafiante fue definido por primera vez en el DSM-III (1980). Desde su introducción como trastorno independiente, los ensayos de campo para informar su definición han incluido predominantemente sujetos masculinos. Algunos especialistas han debatido si los criterios diagnósticos serían clínicamente relevantes para mujeres, y además, algunos han cuestionado si deberían incluirse criterios y umbrales específicos por género. Asimismo, algunos especialistas han cuestionado la exclusión del TND cuando está presente el trastorno de conducta. Según Dickstein, el DSM-5 intenta:redefinir el TND enfatizando un «patrón persistente de estado de ánimo enojado e irritable junto con comportamiento vengativo», en lugar del enfoque exclusivo del DSM-IV en «comportamiento negativista, hostil y desafiante». Aunque el DSM-IV implicaba, pero no mencionaba, la irritabilidad, el DSM-5 ahora incluye tres grupos de síntomas, uno de los cuales es «estado de ánimo enojado/irritable»—definido como «pierde los estribos, es susceptible/fácilmente molestado por otros, y está enojado/resignado». Esto sugiere que el proceso de investigación clínicamente relevante que impulsa la nosología, y viceversa, ha asegurado que el futuro traerá una mayor comprensión del TND.
Epidemiología El TND es un patrón de comportamiento negativo, desafiante, desobediente y hostil, y es uno de los trastornos más prevalentes desde la edad preescolar hasta la adultez. Esto puede incluir rabietas frecuentes, discusiones excesivas con adultos, negarse a seguir reglas, molestar intencionalmente a otros, irritarse fácilmente, tener una actitud de enojo y actos vengativos. Los niños con TND suelen comenzar a mostrar síntomas entre los 6 y 8 años, aunque el trastorno puede surgir en niños más pequeños. Los síntomas pueden persistir durante la adolescencia. La prevalencia combinada es del 3.6% hasta los 18 años.Ezpeleta, et al. (2019)
El trastorno negativista desafiante tiene una prevalencia de 1–11%. La prevalencia promedio es aproximadamente del 3%. El género y la edad desempeñan un papel importante en la tasa del trastorno. El TND se desarrolla gradualmente y se hace evidente en los años preescolares, a menudo antes de los ocho años. Sin embargo, es muy poco probable que surja después de la adolescencia temprana.
Existe una diferencia en la prevalencia entre niños y niñas, con una proporción de 1.4 a 1 antes de la adolescencia. Otra investigación sugiere una proporción de 2:1. La prevalencia en niñas tiende a aumentar después de la pubertad. Los investigadores han encontrado que la prevalencia general del TND en diferentes culturas permanece constante. Sin embargo, las disparidades de género en los diagnósticos solo se observan en culturas occidentales. No se sabe si esto refleja diferencias subyacentes en la incidencia o un subdiagnóstico en niñas. El abuso físico en el hogar es un predictor significativo del diagnóstico solo en niñas, y la respuesta emocional de los padres es un predictor significativo del diagnóstico solo en niños, lo que puede tener implicaciones sobre cómo la socialización de género y los roles de género recibidos afectan los síntomas y resultados del TND.
Los niños de entornos de bajos ingresos tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TND. El vínculo correlativo entre bajos ingresos y el diagnóstico de TND es directo en niños, pero en niñas es más complejo; el diagnóstico está asociado con técnicas parentales específicas como el castigo corporal, que a su vez están vinculadas a hogares de bajos ingresos. Esta disparidad puede estar relacionada con una tendencia general de los niños y hombres a mostrar síntomas psiquiátricos externalizados, y de las niñas a mostrar síntomas internalizados (como autolesión o anorexia nerviosa).
En Estados Unidos, los afroestadounidenses y latinos tienen más probabilidades de recibir diagnósticos de TND u otros trastornos de conducta en comparación con jóvenes blancos no hispanos con los mismos síntomas, quienes son más propensos a ser diagnosticados con TDAH. Esto tiene implicaciones amplias sobre el papel del sesgo racial en cómo ciertos comportamientos son percibidos y categorizados como desafiantes o como inatentos/hiperactivos.
La prevalencia del TND y el trastorno de conducta es significativamente mayor entre los niños en acogida. Una encuesta en Noruega concluyó con que el 14% cumplía con los criterios, y otros estudios han hallado una prevalencia de hasta 17 o incluso 29%. Un bajo apego parental y estilo de crianza son fuertes predictores de los síntomas del TND.
Las concepciones anteriores del TND tenían tasas de diagnóstico más altas. Cuando el trastorno se incluyó por primera vez en el DSM-III, la prevalencia era un 25% mayor que cuando el DSM-IV revisó los criterios de diagnóstico. El DSM-V realizó más cambios en los criterios, agrupando ciertas características para demostrar que las personas con TND muestran tanto síntomas emocionales como conductuales. Además, se agregaron criterios para guiar a los especialistas en el diagnóstico debido a la dificultad encontrada para identificar si los comportamientos u otros síntomas están directamente relacionados con el trastorno o son simplemente una fase en la vida del niño. En consecuencia, futuros estudios podrían encontrar que también hubo una disminución en la prevalencia entre el DSM-IV y el DSM-V.
Criterios del DSM-IV El DSM-IV sitúa al Trastorno de Negativismo Desafiante dentro de los Trastornos de Comportamiento Perturbador y Déficit de Atención. Para cumplir los criterios del DSM-IV-TR, deben tomarse en cuenta ciertos factores. Primero, el desafío debe ser lo suficientemente severo como para interferir con su habilidad para funcionar en la escuela, hogar o la comunidad. Segundo, el desafío no ha de provenir de algún otro trastorno, tal como la depresión, ansiedad o un trastorno de conducta de mayor severidad (de tal manera que entonces no sería un trastorno en sí sino parte del otro trastorno). Tercero, las conductas problema de la niña o niño han estado sucediendo por lo menos durante seis meses.
Criterios diagnósticos Para el establecimiento del diagnóstico según este manual, han de estar presentes al menos en los últimos 6 meses cuatro de las siguientes conductas características del trastorno: la frecuente pérdida de los nervios, discusiones repetidas con los adultos, continuas y deliberadas molestias a otras personas, censuras a otros por sus errores, mentir a otros para evadir sus obligaciones evadiendo así a sus autoridades, se molestan fácilmente con otros, suelen enfadarse y estar resentidos y suelen mostrarse con frecuencia rencorosos y vengativos. Debe considerarse cumplido un criterio solo si el comportamiento ocurre más frecuentemente de lo que es típico para individuos de una edad y nivel de desarrollo comparables.
La persona debe exhibir cuatro de los ocho signos para cumplir con el umbral diagnóstico del TND: Un patrón de conducta negativista, hostil y desafiante que ha durado al menos seis meses, durante los cuales cuatro o más de los siguientes comportamientos están presentes:The Diagnostic and Statistical Manual published by the American Psychiatric Association Pierde los estribos con frecuencia No le agrada trabajar en actividades pedagógicas Discute con adultos u otras figuras de autoridad frecuentemente Desafía activamente o rehúsa acatar las peticiones o reglas de los adultos, con frecuencia A menudo deliberadamente irrita a los demás A menudo culpa a otros de sus errores o mala conducta Con frecuencia aparece enojado y resentido Con frecuencia se muestra rencoroso o vengativo La alteración en la conducta causa un impedimento clínicamente significativo en su funcionamiento social, académico u ocupacional. Las conductas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico o del estado de ánimo. No se cumplen los criterios para trastorno disocial y, si el individuo tiene 18 años o más, los criterios no se cumplen para el trastorno de personalidad antisocial.
El trastorno en general, hace referencia a la manifestación de conductas excesivamente groseras, de rebeldía ante la autoridad y provocativas. Son más frecuentes con niños/as y adultos que el sujeto conoce bien, por lo que la aparición de éstas es más frecuente en el hogar y pueden no darse en el ámbito escolar. Aunque estos comportamientos pueden ser típicos entre hermanos, deben observarse con individuos distintos a los hermanos para un diagnóstico de TND. Los niños con TND pueden ser verbalmente agresivos. Sin embargo, no muestran agresión física, un comportamiento observado en el trastorno de conducta.
Esta posible variedad intersituacional de la conducta puede dificultar el diagnóstico, y hay que tener prudencia porque aún dentro de la normalidad, las conductas insolentes y desafiantes son frecuentes en niños/as y adolescentes. El trastorno es más habitual en niños/as que han mostrado en la edad preescolar problemas de temperamento y alta actividad motora. También suele aparecer asociado al Déficit de Atención con Hiperactividad y a los Trastornos del lenguaje y de la comunicación. Al mismo tiempo, los niños/as con este trastorno suelen presentar a lo largo de los años escolares baja autoestima, humor variable, baja tolerancia a la frustración.
Los síntomas deben persistir durante más de seis meses y considerarse más allá de la edad, género y cultura normales del niño para ajustarse al diagnóstico. Para niños menores de cinco años, deben ocurrir la mayoría de los días durante un período de seis meses. Para niños mayores de cinco años, deben ocurrir al menos una vez por semana durante al menos seis meses. Si los síntomas se limitan a un solo entorno, comúnmente el hogar, se considera leve en severidad. Si se observa en dos entornos, se caracteriza como moderado, y si los síntomas se observan en tres o más entornos, se considera severo.
En lo que respecta al curso del trastorno, éste suele aparecer, de forma gradual, antes de los 8 o 9 años y preferentemente en el ámbito familiar para luego extenderse a otros. Un inicio temprano suele ser indicio de futuros trastornos de conducta. La presencia del trastorno es más común en familias en las que existe un problema en la relación de pareja, o en las que alguno de los progenitores posee una historia de Trastorno de Conducta, Trastornos del Humor, de la Hiperactividad o de la Personalidad Antisocial.
Estos patrones de comportamiento resultan en un deterioro del desempeño en la escuela u otros lugares sociales.
Etiología