La espondilólisis, también conocida como defecto de la pars o fractura de la pars, es un defecto o fractura por estrés en los procesos interarticulares del arco vertebral. La gran mayoría de los casos ocurren en las vértebras lumbares inferiores (L5), pero la espondilólisis también puede ocurrir en las vértebras cervicales.
La espondilólisis suele estar causada por una fractura por estrés del hueso y es especialmente común en adolescentes que realizan actividades físicas excesivas. La pars interarticularis es vulnerable a la fractura durante la hiperextensión espinal, especialmente cuando se combina con la rotación o al experimentar una fuerza durante un aterrizaje. Esta fractura por estrés ocurre con mayor frecuencia en la transición de la columna lumbar cóncava al sacro convexo (L5-S1). Un número significativo de personas con espondilólisis desarrollará espondilolistesis, lo que ocurre en el 50-81% de esta población.
Signos y síntomas La espondilólisis se presenta en la mayoría de los casos de forma asintomática, lo que puede dificultar el diagnóstico y hacerlo incidental. La afección está presente en hasta el 6% de la población, la mayoría de la cual generalmente se presenta de forma asintomática. Cuando un paciente presenta síntomas, existen signos y síntomas generales que un médico buscará:
Signos clínicos:Spondylolysis and Spondylolisthesis of the Lumbar Spine. Children's Orthopaedics, Mass General. Available at: http://www.massgeneral.org/ortho-childrens/conditions-treatments/spondylolysis.aspx. Accessed March 28, 2016Humphreys, D. "Lecture on Spondylolysis and Spondylolisthesis". [OWL]. Western University Kinesiology Program; 2015. Dolor al completar la prueba de la cigüeña (colocado en hiperextensión y rotación). Postura lordótica excesiva Sensibilidad unilateral a la palpación. Visible en imágenes de diagnóstico (fractura de perro Scottie). Síntomas: Dolor lumbar unilateral Dolor que se irradia hacia las nalgas o las piernas. El inicio del dolor puede ser agudo o gradual. Dolor que puede limitar las actividades diarias Dolor que empeora después de una actividad extenuante. El dolor se agrava con la hiperextensión lumbar. Dificultad para moverse en la médula espinal
Causas La espondilólisis suele ser multicausal, con factores de riesgo hereditarios y adquiridos. El trastorno es generalmente más prevalente en hombres que en mujeres y tiende a ocurrir antes en los hombres debido a su participación en actividades más extenuantes a una edad más temprana. En un estudio realizado con atletas jóvenes, se encontró que la edad promedio de las personas con espondilólisis era de 20 años. En un atleta joven, la columna vertebral todavía está en crecimiento; hay muchos centros de osificación, dejando puntos débiles en la columna. Esto hace que los atletas jóvenes tengan un mayor riesgo, particularmente cuando participan en hiperextensión y rotación repetitivas a través de la columna lumbar. La espondilólisis es una causa común de dolor lumbar en atletas preadolescentes y adolescentes, ya que representa alrededor del 50% de todos los dolores lumbares.McTimoney, M. & Micheli, L. J. Current Evaluation and Management of Spondylolysis and Spondylolisthesis. Current Sports Medicine Reports. 2003, 2:41–46
Factores de riesgo Los deportes que implican hiperextensión repetitiva o forzada de la columna vertebral, especialmente cuando se combinan con rotación, son el principal mecanismo de lesión de la espondilólisis. La fractura por estrés de la pars interarticularis se produce en el lado opuesto a la actividad. Por ejemplo, en un jugador diestro, la fractura se produce en el lado izquierdo de la vértebra. miniaturadeimagen|Pars interarticularis marcada con líneas rojas La espondilólisis tiene una mayor prevalencia en las siguientes actividades y deportes:
Béisbol Servicio militar Tenis Buceo Ballet Animación Gimnasia Fútbol americano Fútbol Asociación Lucha Levantamiento de pesas Roller Derby Cricket Salto con pértiga Rugby Voleibol Gimnasia Ultimate Frisbee (especialmente durante el impacto al caer al suelo) Muay Thai Hockey (debido a la flexión de la cintura) Diagnóstico Existen diversas técnicas de imagen para diagnosticar la espondilólisis. Las técnicas más comunes incluyen rayos X, resonancia magnética (RM), gammagrafía ósea y tomografía computarizada (TC).
El signo del perro escocés. Antiguamente se utilizaba como signo diagnóstico en radiografías para la espondilólisis lumbar, pero hoy en día no se usa con frecuencia debido al desarrollo de métodos diagnósticos más sensibles, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Si hay espondilólisis, la pars interarticularis, o el cuello del perro, da la apariencia de un terrier escocés con un collar alrededor del cuello. miniaturadeimagen|Flecha roja: rotura en la pars interarticularis. Flecha azul: pars interarticularis normal. Espondilolistesis en L5.
Radiografía Los rayos X (radiación electromagnética) se proyectan a través del cuerpo para producir una imagen de sus estructuras internas. La radiación se atenúa (absorbe) más en los tejidos más densos del cuerpo (es decir, el hueso) que en los tejidos más blandos (es decir, músculos, órganos, etc.), creando una imagen compuesta por tonos de gris que van del blanco al negro. Una vértebra con una fractura o defecto de la pars interarticularis tendrá una marca oscura en esta región del hueso. Dado que esto es difícil de ver en la radiografía AP (anteroposterior), una radiografía oblicua de la columna lumbar generalmente puede identificar la espondilólisis. Si no es concluyente, una tomografía computarizada (TC) adicional puede producir imágenes tridimensionales para mostrar el defecto con mayor claridad, aunque el examen aumenta la dosis de radiación del paciente al menos en un orden de magnitud en comparación con las radiografías simples.
Gammagrafía ósea miniaturadeimagen|La gammagrafía ósea muestra marcas negras donde se ha producido daño en el hueso pélvico. También conocida como gammagrafía ósea, esta prueba consiste en la inyección de una pequeña cantidad de un trazador radiactivo en el torrente sanguíneo. Este trazador se desintegra y emite energía radiactiva que puede ser detectada por una cámara especial. La cámara produce una imagen en blanco y negro donde las áreas que aparecen en negro intenso indican algún tipo de daño óseo. Si hay una mancha negra en las vértebras lumbares (por ejemplo, L5), esto indica daño y posiblemente espondilólisis. Si esta prueba es positiva, generalmente se solicita una tomografía computarizada (TC) para confirmar la espondilólisis.
Tomografía computarizada miniaturadeimagen|Imagen de sección transversal de una vértebra que muestra espondilólisis. Conocida comúnmente como tomografía computarizada (TC), esta técnica de imagen utiliza rayos X para producir múltiples imágenes transversales, o "cortes", de una parte del cuerpo. Esto permite al médico evaluar el cuerpo con mayor detalle que una radiografía. Por esta razón, la TC es mucho más precisa para detectar la espondilólisis que una radiografía. La gammagrafía ósea combinada con la TC se considera el método de referencia, lo que significa que es la más eficaz para detectar la espondilólisis.
Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) es una técnica más reciente que se utiliza para diagnosticar la espondilólisis y es ventajosa por varias razones. La RM es más precisa que la radiografía y no utiliza radiación. En cambio, la RM utiliza potentes imanes y pulsos de radiofrecuencia para producir imágenes transversales.
Tratamiento
Gestión conservadora El tratamiento para la espondilólisis abarca desde el uso de corsés y la restricción de la actividad hasta ejercicios de extensión, flexión y fortalecimiento de los músculos abdominales profundos, administrados mediante fisioterapia. La duración de la fisioterapia varía según la gravedad de la espondilólisis, pero suele oscilar entre tres y seis meses. El objetivo de la fisioterapia es minimizar el movimiento en la zona inestable de la pars interarticularis. Una vez finalizada la fisioterapia y sin síntomas ni inflamación en la zona lumbar, el paciente puede retomar sus actividades diarias o deportivas. Sin embargo, es posible que deba continuar con diversas técnicas de rehabilitación tras la fisioterapia para prevenir la recurrencia de la espondilólisis.
Ejercicios de cocontracción abdominal profunda El objetivo de los ejercicios de cocontracción abdominal profunda es entrenar los músculos que rodean la columna lumbar y que proporcionan estabilidad a la misma. La espondilólisis produce inestabilidad espinal y altera los patrones de coactivación entre las sinergias musculares. En concreto, se ven afectados los músculos locales que se insertan directamente en la columna. El multífido lumbar y el transverso del abdomen desempeñan un papel directo en la estabilización de la columna lumbar. En cambio, en las personas con espondilólisis, los músculos locales son vulnerables a la disfunción, lo que provoca una inestabilidad espinal anormal y dolor lumbar crónico. Para compensar, se utilizan los músculos globales que generan un gran torque para estabilizar la columna.
En un estudio, se enseñó a los pacientes a entrenar la cocontracción de los músculos abdominales profundos y el multífido lumbar en posturas estáticas, tareas funcionales y actividades aeróbicas. Se demostró que esta técnica reducía el dolor y la discapacidad funcional en comparación con otros tratamientos conservadores. Estos resultados también tuvieron un efecto a largo plazo en la reducción de los niveles de dolor y discapacidad funcional. Esto se debe a que la programación motora se volvió automática con el tiempo, y ya no se requería el control consciente para contraer los músculos abdominales profundos durante las actividades.
Restricción de actividad Se recomienda la restricción de actividad por un corto período de tiempo una vez que el paciente presenta síntomas de espondilólisis, seguida de un programa de fisioterapia guiada. Una vez diagnosticada la espondilólisis, el tratamiento suele consistir en un breve período de reposo de dos a tres días, seguido de un programa de fisioterapia. Se debe restringir el levantamiento de objetos pesados, las flexiones y torsiones excesivas, y evitar cualquier trabajo, actividad recreativa o participación en deportes que cause estrés en la columna lumbar. La restricción de actividad puede ayudar a eliminar y controlar los síntomas del paciente para que pueda retomar sus actividades normales. La restricción de actividad se utiliza con mayor frecuencia junto con otras técnicas de rehabilitación, incluido el uso de corsés.
Corsé miniaturadeimagen|Corsé lumbosacro antilordótico (corsé de Boston)