Un parto de nalgas es el nacimiento de un bebé con las nalgas o los pies por delante, a diferencia de la posición normal con la cabeza por delante. Alrededor del 3-5 % de las mujeres embarazadas a término (37-40 semanas de embarazo) tienen un bebé en posición podálica (popularmente denominado "bebé sentado"). En general, el riesgo para la integridad del bebé es mayor en un parto de nalgas que en un parto común. Estos partos también se producen en muchos otros mamíferos, como perros y caballos; véase obstetricia veterinaria.
La mayoría de los bebés en esta situación nacen por cesárea, ya que se considera un método más seguro que el parto vaginal. Los médicos y las parteras de los países en desarrollo a menudo carecen de muchas de las habilidades necesarias para asistir de forma segura a las mujeres que dan a luz a un bebé en posición podálica por vía vaginal; aparte de que no siempre cuentan con las herramientas necesarias para poder prestar dicho servicio.
Etapas En cuanto a la presentación fetal durante el embarazo, se distinguen tres períodos.
Durante el primer período, que dura hasta la vigesimocuarta semana de gestación, aumenta la incidencia de la posición longitudinal, con proporciones iguales de presentaciones podálicas o cefálicas desde esta posición. Este período se caracteriza por cambios frecuentes en la presentación. Los fetos en presentación podálica durante este período tienen tantas chances de nacer en posición cefálica (normal) como en posición podálica (desfavorable).
Durante el segundo período, que dura desde la semana vigesimoquinta hasta la trigésima quinta, aumenta la incidencia de la presentación cefálica, con una disminución proporcional de la presentación podálica. Esta etapa se caracteriza porque aumenta la dependencia probabilística entre el hecho de que el bebé esté en una determinada posición y que nazca en esa misma posición. El aumento de dicha dependencia es gradual e idéntico para las presentaciones podálicas y cefálicas.
En el tercer período, a partir de la trigésima sexta semana, la incidencia de las presentaciones cefálicas y podálicas se mantiene estable, es decir, la presentación podálica en torno al 3-4 % y la presentación cefálica en aproximadamente el 95 %. En la población general, la incidencia de la presentación podálica en el parto prematuro se corresponde con la incidencia de la presentación podálica en el momento del parto.Tadmor OP, Rabinowitz R, Alon L, Mostoslavky V, Aboulafia Y. Can breech presentation at birth be predicted from ultrasound examination during the second or third trimester?" Int J Gynaecol Obstet 1994;46:11–14.
La presentación podálica en el parto se produce cuando el feto no se voltea hacia una presentación cefálica. Tal incapacidad para cambiar la presentación puede deberse a factores endógenos o exógenos. Los primeros se refieren a la incapacidad del feto para moverse adecuadamente (eg, feto grande), mientras que los segundos consisten en la insuficiencia de espacio intrauterino disponible para los movimientos fetales (eg, madre pequeña).
La incidencia de la presentación podálica se ve afectada tanto por enfermedades y afecciones médicas maternas como fetales. Cuando estos factores están presentes, la probabilidad de presentación podálica oscila entre el 4 % y el 50 %.Sekulić SR, Petrović DS, Runić R, Williams M, Vejnović TR. Does a probability of breech presentation of more than 50% exist among diseases and medical conditions? Twin Res Hum Genet. 2007; 10:649–54.
Estadísticas
Entidades fetales: Primer gemelo 17-30 % Segundo gemelo 28-39 % Nacido muerto 26 % Síndrome de Prader-Willi 50 % Síndrome de Werdnig-Hoffman 10 % Síndrome de Smith-Lemli-Opitz 40 % Síndrome alcohólico fetal 40 % Anomalía de Potter 36 % Síndrome de Zellweger 27 % Distrofia miotónica 21 % Síndrome de trisomía 13 12 % Síndrome de trisomía 18 43 % Síndrome de trisomía 21 5 % Síndrome de Cornelia de Lange 10 % Anencefalia 6-18 % Espina bífida 20-30 % Hidrocefalia congénita 24-37 % Osteogénesis imperfecta 33,3 % Amioplasia 33,3 % Acondrogenesis 33,3 % Amelia 50 % Craneosinostosis 8 % Agenesia sacra 30,4 % Artrogriposis múltiple congénita 33,3 % Luxación congénita de cadera 33,3 % Neuropatía sensorial hereditaria tipo III 25 % Miopatía centronuclear 16,7 % Deficiencia múltiple de hormonas hipofisarias 50 % Deficiencia aislada de hormonas hipofisarias 20 % Glándula hipofisaria posterior ectópica 33,3 % Síndrome perisilviano bilateral congénito 33,3 % Restricción simétrica del crecimiento fetal 40 % Restricción asimétrica del crecimiento fetal 40 % Hidropesía fetal no inmunitaria 15 % Atresia anal 18,2 % Microcefalia 15,4 % Onfalocele 12,5 % Prematuridad 40 % Entidades placentarias y del líquido amniótico: Lámina amniótica perpendicular a la placenta 50 % Implantación cornual-fundal de la placenta 30 % Placenta previa 12,5 % Oligohidramnios 17 % Polihidramnios 15,8 % Entidades maternas: Útero arqueado 22,6 % Útero unicornuado 33,3 % Útero bicornuado 34,8 % Útero didelfo 30-41 % Útero septado 45,8 % Leiomioma uterino 9-20 % Lesión de la médula espinal 10 % Portadoras de distrofia muscular de Duchenne 17 % Combinación de dos entidades médicas: Primer gemelo en el útero con dos cuerpos 14,29 % Segundo gemelo en el útero con dos cuerpos 18,52 %.
Además, las mujeres que han tenido partos por cesárea anteriormente tienen el doble de riesgo de presentación podálica a término que las mujeres que han tenido partos vaginales anteriormente.
La probabilidad más alta posible de presentación podálica, del 50 %, indica que la presentación podálica es consecuencia del llenado aleatorio del espacio intrauterino, con la misma probabilidad de presentación podálica y cefálica en un útero alargado longitudinalmente.
Tipos Tipos de presentación podálica de acuerdo a cómo estén colocadas las piernas del bebé.
La presentación podálica franca (también conocida como presentación podálica extendida) es aquella en la que las piernas del bebé están junto al abdomen, con las rodillas estiradas y los pies junto a las orejas. Este es el tipo más común de presentación podálica. La presentación podálica completa (o presentación podálica flexionada) es aquella donde el bebé parece estar sentado con las piernas cruzadas y flexionadas por las caderas y las rodillas. La presentación podálica con los pies es aquella en donde uno o ambos pies del bebé nacen primero en lugar de la pelvis. Es más común en bebés prematuros o que nacen antes de la fecha prevista. Una presentación podálica de rodillas es cuando el bebé nace primero con las rodillas.
Además de lo antedicho, los partos de nalgas en los que el sacro es el denominador fetal pueden clasificarse según la posición del feto. Así, existen las posiciones sacroanterior, sacrotransversal y sacroposterior, pero la más común es la sacroanterior izquierda. En la posición sacroanterior es más fácil el parto, en comparación con las demás.
Inconvenientes Puede producirse un prolapso del cordón umbilical, especialmente en partos de nalgas completos, de nalgas con presentación podálica o de rodillas. Esto se debe a que las partes inferiores del bebé no llenan completamente el espacio del cuello uterino dilatado. Cuando rompen las aguas y se rompe el saco amniótico, es posible que el cordón umbilical se desplace hacia abajo y se comprima. Dicha complicación reduce considerablemente el flujo de oxígeno al bebé, por lo que es necesario extraerlo inmediatamente para que pueda respirar. En estas circunstancias, es probable que se recomiende una cesárea. Si se retrasa el parto, el cerebro puede sufrir daños. Entre los bebés a término con la cabeza hacia abajo, el prolapso del cordón umbilical es bastante raro, ya que se produce en el 0,4 % de los casos. Entre los bebés en presentación podálica franca, la incidencia es del 0,5 %, entre los bebés en presentación podálica completa, del 5 %, y entre los bebés en presentación podálica inversa, del 15 %.
El atrapamiento de la cabeza se produce cuando la cabeza del feto no logra atravesar la pelvis media materna. Al término, el diámetro bitrocanteriano fetal (la distancia entre los puntos externos de las caderas) es aproximadamente igual al diámetro biparietal (el diámetro transversal del cráneo); en otras palabras, el tamaño de las caderas es igual al tamaño de la cabeza. Las nalgas, relativamente más grandes, dilatan el cuello uterino con la misma eficacia que la cabeza en la presentación típica con la cabeza hacia abajo. Por el contrario, el tamaño relativo de la cabeza de un bebé prematuro es mayor que el de las nalgas fetales. Si el bebé es prematuro, es posible que su cuerpo salga mientras el cuello uterino no se ha dilatado lo suficiente para que salga la cabeza.
Debido a que el cordón umbilical, que suministra oxígeno al bebé, se comprime considerablemente mientras la cabeza se encuentra en la pelvis durante un parto de nalgas, es importante que no se retrase el parto de la cabeza fetal que viene a continuación. Si el brazo está extendido junto a la cabeza, el parto no se producirá. Si esto ocurre, se puede emplear la maniobra de Løvset o se puede colocar manualmente el brazo en una posición delante del pecho. La maniobra de Løvset consiste en girar el cuerpo del feto sujetando la pelvis fetal. Al girar el cuerpo de manera que un brazo quede detrás del hombro, este tenderá a cruzar por debajo de la cara hasta una posición en la que el obstetra pueda alcanzarlo con el dedo y llevarlo a una posición por debajo de la cabeza. Se realiza una rotación similar en la dirección opuesta para sacar el otro brazo. Para presentar el diámetro más pequeño (9,5 cm) a la pelvis, la cabeza del bebé debe estar flexionada (mentón hacia el pecho). Si la cabeza está en una posición deflexionada, aumenta el riesgo de atrapamiento. Las contracciones uterinas y el tono muscular materno favorecen la flexión de la cabeza.
La privación de oxígeno puede producirse por un prolapso del cordón umbilical o por una compresión prolongada del mismo durante el parto, como en el caso del atrapamiento de la cabeza. Si la privación de oxígeno se prolonga, puede causar daños neurológicos permanentes (por ejemplo, parálisis cerebral) o la muerte. Se ha sugerido que un parto vaginal rápido reduciría el riesgo de interrumpir el suministro de oxígeno al bebé. Sin embargo, no hay suficientes investigaciones que lo demuestren y un parto rápido podría causar más daño al bebé que un enfoque conservador del parto.
Pueden producirse lesiones en el cerebro y el cráneo debido al rápido paso de la cabeza del bebé a través de la pelvis de la madre. Esto provoca una rápida descompresión de la cabeza del bebé. Por el contrario, un bebé que nace en posición cabeza abajo suele experimentar un moldeado gradual (remodelación temporal del cráneo) en el transcurso de unas horas. Esta compresión y descompresión repentinas en el parto de nalgas pueden no causar ningún problema, pero pueden dañar el cerebro. Esta lesión es más probable en los bebés prematuros. La cabeza del feto puede controlarse mediante un agarre especial con ambas manos llamado maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit o la aplicación electiva de fórceps. Esto será útil para controlar la velocidad de salida de la cabeza y reducir la descompresión. En relación con el posible traumatismo craneal, los investigadores han identificado una relación entre el parto de nalgas y el autismo.
Presionar el abdomen del bebé puede dañar los órganos internos. Colocar al bebé en una posición incorrecta mientras se utilizan fórceps para extraer la cabeza puede dañar la columna vertebral o la médula espinal. Es importante que la persona que asista en el parto tenga conocimientos, habilidades y experiencia en todas las variantes que puedan presentarse.
Factores que influyen en la seguridad