Trastorno por duelo prolongado (TPD), también conocido como duelo complicado, duelo traumático, y trastorno por duelo complejo persistente, es un trastorno mental que consiste en un conjunto distinto de síntomas tras la muerte de un familiar o amigo cercano. Las personas con TPD están preocupadas por el duelo y los sentimientos de pérdida hasta el punto de angustia y deterioro clínicamente significativos, que pueden manifestarse en una variedad de síntomas que incluyen depresión, sufrimiento psíquico, afectividad reducida, soledad, alteración de la identidad y dificultad para manejar las relaciones interpersonales. La dificultad para aceptar la pérdida también es común, y puede presentarse como rumiación sobre la muerte, un fuerte deseo de reunirse con el difunto o incredulidad de que la muerte haya ocurrido. Se estima que aproximadamente el 10 por ciento de los sobrevivientes en duelo experimentan TPD, aunque las tasas varían sustancialmente según las poblaciones muestreadas y las definiciones utilizadas.
En marzo de 2022, el TGP se incluyó como trastorno mental en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, (DSM-5-TR). El TGP también se incluye en la undécima revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-11). Para ser diagnosticado, los síntomas deben presentarse con frecuencia (generalmente al menos a diario) y estar presentes durante al menos 6 a 12 meses.
Signos y síntomas Los síntomas conductuales del DGP incluyen:
Tasas elevadas de ideación e intentos suicidas Deterioro funcional Comportamientos de alta búsqueda de tratamiento Conductas adversas para la salud
El PGD también es un factor de riesgo para una variedad de síntomas somáticos que posiblemente incluyan:
Reducción de la calidad de vida en adultos y en niños Cáncer Disfunción inmunológica Hipertensión Insuficiencia cardíaca
La relación del individuo con el fallecido explica una gran variación en los síntomas. Los cónyuges, padres e hijos del fallecido tienden a presentar la mayor gravedad, seguidos de los hermanos, suegros y amigos. La cercanía subjetiva con el fallecido también se ha demostrado como un predictor importante de las respuestas patológicas al duelo. Las personas en duelo a menudo sienten la necesidad de comprender, por ejemplo, por qué su ser querido se suicidó, sobre todo si el fallecido no dejó un mensaje.
El duelo es una respuesta común a la pérdida, que se presenta en diversos grados y duraciones. Sin embargo, solo una minoría de los casos de duelo cumplen los criterios de gravedad y duración para justificar el diagnóstico de DGP. Se considera cuando la capacidad de una persona para funcionar y el nivel de angustia por la pérdida son extremos y persistentes. Las personas con DGP pueden experimentar un dolor crónico y añoranza por el ser querido fallecido, sentir que ya no son la misma persona (trastorno de la identidad), desconectarse emocionalmente de los demás o carecer del deseo de "seguir adelante" (en algunos casos, sintiendo que hacerlo sería traicionar a la persona fallecida). Aunque el duelo normal persiste en la persona a lo largo del tiempo, se cree que su capacidad para perturbar la vida del superviviente se disipa con el tiempo.
Desde la década de 1990, los estudios han demostrado la validez de distinguir el TGP de los trastornos mentales con grupos de síntomas similares, específicamente el trastorno depresivo mayor y el trastorno de estrés postraumático. También se ha demostrado la validez de los criterios del DSM-5-TR. Diagnóstico Tanto el DSM-5-TR como la CIE-11 son manuales que describen los criterios diagnósticos del Trastorno por duelo prolongado. Ya en 2009 se propusieron y revisaron los criterios diagnósticos del TGP. Sin embargo, la Sección IIque contiene diagnósticos oficialmente reconocidos El DSM-5 (2013) no incluía el TGP; este se añadió posteriormente en el DSM-5-TR (2022). Sin embargo, el DSM-5 incluye el trastorno de duelo complejo persistente como diagnóstico propuesto en la Sección III. La CIE-11 se publicó en 2022 y también incluía el TGP. En comparación con los criterios del DSM-5-TR, la CIE-11 permite una duración más corta de las respuestas de duelo en adultos antes de diagnosticar el Trastorno por duelo prolongado.
DSM-5-TR El Trastorno por duelo prolongado, según el DSM-5-TR, se clasifica como un "trastorno relacionado con traumas y factores de estrés". El diagnóstico se realiza cuando una persona experimenta un duelo intenso y persistente tras la muerte de un ser querido. Los síntomas clave incluyen una intensa añoranza o preocupación por la persona fallecida, junto con signos adicionales como alteraciones en el sentido de identidad, dificultad para aceptar la muerte, intenso dolor emocional o entumecimiento, sensación de gran soledad y una sensación de que la vida carece de sentido. Los síntomas deben causar angustia o deterioro significativo, superar las expectativas culturales sobre el duelo y no explicarse mejor por otra afección mental o médica.
Según la psicóloga Holly Prigerson, editora de la sección sobre traumas y trastornos relacionados con el estrés del DSM-5-TR, el anhelo intenso y continuo por la persona fallecida es un síntoma clave del duelo prolongado, pero no es una característica de la depresión ni de ningún otro trastorno del DSM. CIE-11 El Trastorno por duelo prolongado, según la CIE-11, se diagnostica cuando una persona experimenta un duelo continuo e intenso tras la muerte de un ser querido. Los síntomas principales incluyen una intensa añoranza o preocupación por la persona fallecida, combinada con dolor emocional como tristeza, culpa, ira o insensibilidad. El duelo debe durar más de lo previsto culturalmente y causar una alteración significativa de la vida cotidiana. Otros signos incluyen dificultad para afrontar la ausencia de la persona fallecida, problemas para recordar recuerdos positivos, aislamiento social y un mayor consumo de sustancias o pensamientos suicidas. El diagnóstico debe reflejar las normas culturales de la persona y no confundirse con un duelo normal ni con otros trastornos de salud mental como la depresión o el TEPT. Los niños y los adultos mayores pueden manifestar el duelo de forma diferente según su etapa de desarrollo.
Herramientas de evaluación Se han desarrollado múltiples herramientas de evaluación específicas para el duelo relacionado con la pérdida de un ser querido. El Cuestionario breve de duelo, el Cuestionario de duelo prolongado 13-R de 13 ítems y el Inventario de duelo prolongado de 19 ítems son herramientas de cribado que pueden sugerir la presencia de un Trastorno por duelo prolongado. Para establecer el diagnóstico, se requiere una entrevista adicional y un inventario de la historia del duelo. El Inventario de duelo complicado (desarrollado en 1995) está validado para evaluar los síntomas de duelo y se sigue utilizando ampliamente en la actualidad. Según una revisión sistemática de 2020, existían once herramientas de evaluación, tres de las cuales están diseñadas para entrevistas clínicas. El Autoinforme del inventario de duelo traumático fue la única herramienta de evaluación que presentó evidencia empírica que respalda su uso como herramienta diagnóstica.
Causas No existen causas específicas que garanticen la aparición del DGP. Los factores de riesgo conocidos incluyen incidentes puntuales, junto con enfermedades crónicas y anomalías neurológicas. Los incidentes puntuales incluyen:
La muerte se debió a un método violento, como homicidio o suicidio La muerte ocurrió en un hospital Aborto espontáneo Falta de preparación para la muerte o altos niveles de duelo anticipatorio
Los predictores a largo plazo incluyen:
Trastorno de ansiedad por separación infantil Padres controladores Abuso o muerte de los padres (excepto la del fallecido) Relación de parentesco cercana con el fallecido (por ejemplo, padres) Estilos de apego inseguros Dependencia emocional Cercanía emocional con el difunto antes de la muerte La PGD puede estar asociada con la activación del núcleo accumbens.
Se ha demostrado en gran medida que estos factores de riesgo y correlatos clínicos se relacionan con los síntomas del TGP y no con los síntomas del trastorno depresivo mayor, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada.
Gestión Se recomienda el tratamiento del Trastorno por duelo prolongado. El tratamiento de primera línea es la psicoterapia centrada en el duelo. En concreto, la terapia de duelo prolongado presenta la mayor evidencia de eficacia. Los antidepresivos pueden combinarse con la terapia centrada en el duelo cuando se presentan síntomas de depresión concomitante, incluida la depresión mayor coexistente. Sin embargo, no se ha demostrado que los medicamentos como terapia única para los síntomas relacionados con el duelo sean útiles y no se recomiendan.
Una combinación de intervenciones relacionales y cognitivo-conductuales ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de personas que han perdido a seres queridos por suicidio. La terapia de exposición tiene evidencia contradictoria y, en algunos casos, intensifica los síntomas, lo que sugiere que su efectividad no varía significativamente en comparación con las terapias sin exposición, especialmente en casos de TEPT comórbido. La terapia de grupo tiene evidencia contradictoria y ha demostrado ser menos útil en comparación con otros tratamientos.
Tratamiento del PGD en cuidadores de enfermos de cáncer y familiares Debido a la alta prevalencia de PGD en cuidadores de enfermos de cáncer que han perdido a un ser querido, las intervenciones se han dirigido a este grupo para evaluar el manejo del tratamiento. Sondeos recientes han investigado la atención al duelo como un método preventivo para mejorar los resultados del duelo y reducir los trastornos de duelo en cuidadores familiares de cáncer. La atención al duelo implica brindar apoyo a la familia en un diagnóstico inicial de cáncer, implementando cuidados paliativos temprano en la trayectoria de la enfermedad. La atención al duelo puede incluir servicios de asesoramiento individual, grupos de apoyo entre pares y programas grupales dirigidos por médicos que trabajan en la esfera psicosocial. Hay múltiples objetivos de apoyo al duelo, que incluyen ayudar a aquellos en el proceso de duelo a adaptarse a la pérdida y ayudarlos a mantener y conmemorar una conexión con el fallecido. Las intervenciones centradas en el apoyo al duelo deben abordar estrategias para que el individuo vuelva a participar en actividades sociales, ya que el acto de cuidar puede haber reducido su red social y puede indicar que los cuidadores necesitan asistencia adicional para construir una nueva vida después de la pérdida. Otras investigaciones han analizado las prácticas religiosas como método de afrontamiento en el tratamiento del DGP. Un estudio de 2005 reveló que los cuidadores adultos en duelo por cáncer, que participaban en prácticas espirituales/religiosas como medio de afrontamiento, habían disminuido las visitas de atención médica física en la evaluación inicial. Sin embargo, esto no se asoció con el estado de salud en la evaluación de seguimiento a los 4 meses. Las investigaciones han demostrado que la identificación de cuidadores familiares con riesgo especial antes del fallecimiento del familiar, mediante el análisis de las características demográficas relacionadas con el DGP, ha facilitado las intervenciones para prevenir los síntomas de duelo anormales hasta 12 meses después de la pérdida. La evidencia de tratamientos de duelo complicados sugiere que la gestión del tratamiento basada en marcos cognitivo-conductuales parece ser eficaz, incluyendo intervenciones terapéuticas en línea para reducir el DGP.
Tratamiento del PGD en miembros más jóvenes de la familia que cuida a un paciente con cáncer