El Trastorno de identidad disociativo (TID), antes conocido como Trastorno de personalidad múltiple en la CIE-10 y DSM-III,Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1980. es un trastorno disociativo reconocido y clasificado por los manuales DSM-5, DSM-5-TR, CIE-10, CIE-11, el Manual de Merck y otros manuales clínicos.
Se caracteriza por la existencia de dos o más identidades en una persona, cada una con su propio patrón de percibir e interactuar con el ambiente, que alternan o influyen en el control ejecutivo de forma rutinaria. No obstante, la expresión o ausencia de estos estados de personalidad varía dependiendo de la motivación psicológica, el nivel de estrés presente, la cultura, los enfrentamientos internos y dinámicos, así como la capacidad para manejar las emociones.
Se presentan distintos grados de amnesia disociativa, como amnesia de eventos traumáticos, «tiempo perdido», pérdida de habilidades bien aprendidas y otros olvidos que no se explican por el olvido ordinario. Tiene comorbilidad con trastornos de personalidad (especialmente el trastorno evitativo de personalidad y trastorno límite de la personalidad), el trastorno por estrés postraumático, depresión, trastorno por abuso de sustancias, trastornos de conducta alimentaria, autolesiones y trastornos de ansiedad. También se ha discutido que el TID presenta más síntomas de primer rango Schneiderian (pensamientos intrusivos, voces, impulsos, emociones insertadas o retiradas, etc) que las personas con esquizofrenia.
Estudios internacionales estiman que el TID tiene una prevalencia en población general del 1.1% al 1.5%.
La causa se asocia a trauma infantil prolongado y repetido. En aproximadamente el 90% de los casos hay un historial de múltiples formas de negligencia y maltrato infantil. Otras experiencias traumáticas incluyen guerra, procedimientos médicos difíciles, terrorismo, problemas de apego, desastres naturales, abuso de organizaciones coercitivas, pérdida de cuidadores, trata de personas, y dinámicas disfuncionales en el hogar.
El escepticismo entre profesionales de la existencia o validez de este diagnóstico ha llevado a otras teorías etiológicas asociadas a influencia externa, como influencia cultural, influencia terapéutica o iatrogénica, o tendencia a la fantasía. Sin embargo, la evidencia se inclina hacia la etiología traumática.
Definiciones Históricamente, la disociación es un término que se ha empleado para un amplio espectro de experiencias, lo que complica su definición.
El término se define desde el antiguamente llamado magnetismo animal, fallos normales en la atención, como mecanismo de defensa, hasta quebrantamiento en los procesos de memoria, y división de la identidad y la estructura del self. Respecto a esta última definición, se han usado otros términos en la literatura como estados de personalidad, estados de identidad, ego o self-states (estados del yo), alters o partes disociadas.
La disociación entonces se puede definir como un concepto dinámico y multidimensional.
Signos y síntomas Hay varios signos característicos del trastorno de identidad disociativo: Amnesia disociativa, fugas disociativas Intensos dolores de cabeza. Trastornos somáticos y conversivos. Distorsiones en la percepción del tiempo (incapacidad para calcular el tiempo, sentir que las cosas van lento o rápido, etc.) Despersonalización y desrealización (sentimiento de estar separado de uno mismo y experimentar su medio como irreal). Alteración y confusión de identidad Crisis de pánico y flashbacks. Confusión y alteración de la identidad. Hablar de uno mismo como "nosotros" o "ellos" Una capacidad fluctuante para funcionar, desde la alta funcionalidad hasta la inhabilidad significativa. De acuerdo con la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, los síntomas del TID pueden confundirse y pueden ser comórbidos con otras condiciones como depresión, ansiedad, abuso de sustancias, autolesiones u otros síntomas comunes. Convulsiones no epilépticas y síntomas neurológicos funcionales son prominentes en algunas presentaciones del TID. La mayoría de las personas experimentan síntomas de primer rango Schneiderian, que previamente se consideraban exclusivas de las personas con esquizofrenia, por ejemplo voces que comentan acciones o se comunican entre sí, transmisión de pensamientos, inserción de pensamientos y retiro de pensamientos que podrían ser aspectos disociativos y manifestación de las demás identidades. También se distinguen fobias, ataques de pánico, trastornos de conducta alimentaria, y síntomas del estrés postraumático como flashbacks. Son frecuentes los episodios de automutilación no suicidas, pero también pueden ser frecuentes los intentos de suicidio. Aunque se aparenta normalidad, el funcionamiento se complica ante los cambios de identidades y la amnesia rutinaria.
La amnesia disociativa puede detectarse, por ejemplo, cuando personas externas comentan sobre actividades inusuales o cambios en comportamiento que la persona no recuerda. Se pueden descubrir objetos, productos o manuscritos que nadie más pudo haber adquirido o escrito y que no se reconocen. Sin embargo, pese a la amnesia, puede desarrollarse cierta consciencia de las partes disociadas, y a menudo se refieren a sí mismas en primera persona plural, «nosotros», o tercera persona, «él», «ella», «ellos».
La transferencia del control ejecutivo del cuerpo puede ocurrir como consecuencia de la reexperimentación del suceso traumático (puede ser por olores, sonidos, calles, etc.), de circunstancias que sean similares a dicho evento o porque se infiere que se llegará a una situación que requiere manejarse por una identidad determinada a través de la disociación. Esta transición puede aparecer de forma brusca e inmediata con notoria presencia de la nueva identidad que toma el control o puede ser de manera paulatina sin que sea posible notar cuándo ocurre la transición. En este caso, investigaciones han demostrado que es similar a entrar en trance, en un sueño o en un desprendimiento corpóreo. Las características de este cambio dependerán de la coexistencia y conocimiento de las identidades entre sí, de la situación en la que se encuentre la persona, y generalmente se acompaña de amnesia entre los episodios para mantener la individualidad de cada una de las identidades, es por ello que cada identidad suele tener memoria exclusiva de sus experiencias anteriores, pero no de las vividas por las demás identidades. Ocasionalmente, se pueden manifestar como destellos de memoria o bien puede recordarse como hechos acontecidos a un tercero.
Aun cuando la principal causa atribuible es como consecuencia de eventos traumáticos de la niñez, también se tiene conocimiento de la creación de identidades para cubrir una necesidad o deseo que el individuo no puede realizar abiertamente por restricciones, sociales, culturales, familiares o religiosas. De esta manera es común la existencia de identidades completas o solo fragmentos, los cuales existen solo por periodos limitados y con un propósito específico.
Causas
General Las causas del Trastorno de identidad disociativo se dividen en dos grupos de teorías etiológicas; la etiología traumática y la etiología sociocognitiva (o no traumática). El modelo de trauma sugiere que un gran número de experiencias adversas en la infancia son el principal factor de riesgo para desarrollar trastornos traumáticos y disociativos, entre ellos el TID. El modelo sociocognitivo, o iatrogénico o de fantasía, sugieren que el TID es desarrollado por sugestionabilidad, por alta tendencia a la fantasía o por influencias socioculturales o de un terapeuta.
Diagnóstico Las personas con trastorno de identidad disociativo tienen normalmente una historia de tres o más diagnósticos psiquiátricos previos y que no han respondido al tratamiento.
Criterios El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), en su quinta edición del 2013, establece que deben cumplirse los cinco criterios:
Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la personalidad bien definidos, que se puede describir en algunas culturas como una experiencia de posesión. La perturbación de la identidad implica una discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de la entidad, acompañado de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor. Estos signos y síntomas pueden ser observados por parte de otras personas o comunicados por el individuo. Vacíos recurrentes al recordar eventos cotidianos, información personal importante y/o eventos traumáticos que son inconsistentes con el olvido cotidiano. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o alteración en el funcionamiento social, ocupacional o en otras esferas relevantes. La alteración no es una parte normal de prácticas culturales o religiosas. Nota: En niños, se debe descartar primero la presencia de amigos imaginarios u otros juegos de fantasía que se puedan confundir con alguno(s) de los síntomas mencionados. Los síntomas no son explicados por los efectos de una sustancia (ej., comportamiento errático durante una intoxicación alcohólica) o condición médica (ej., epilepsia parcial compleja).
Diagnóstico diferencial y comorbilidad La disociación es un factor de confusión en el espectro completo de los trastornos psiquiátricos, pues los altos valores de comorbilidad no pueden ser un artefacto de criterios diagnósticos excesivamente inclusivos o imprecisos. Los estudios sobre poblaciones con diagnósticos "puros" (sin aparente comorbilidad) apenas reflejan la situación clínica y el día a día. Las dificultades en diagnóstico diferencial y de comorbilidad son mayores en población infantil.
Esquizofrenia Se ha llegado a confundir el TID con la esquizofrenia, tanto por su etimología (del griego clásico σχίζειν schizein ‘dividir’ y φρήν phrēn, ‘mente’), literalmente, «mente dividida», como por los orígenes de su estudio. Anteriormente, se pensaba que los síntomas de primer rango Schneiderian eran exclusivas de la esquizofrenia, pero están más presentes en el Trastorno de Identidad Disociativo. Incluso se ha detectado que, aquellas personas con esquizofrenia que tuvieron pasados especialmente traumáticos, son quienes presentan más estos síntomas de primer rango, demostrando que estos síntomas deberían considerarse más asociados a trauma que a psicosis.
Las diferencias de la esquizofrenia pueden distinguirse con los trastornos formales de pensamiento —desorganización de cognición—, que están ausentes en el TID. La prueba y juicio de la realidad se ve alterado mucho más en esquizofrenia, mientras que en el TID, cualquier alteración del juicio está más asociado a flashbacks —reexperimentación traumática—, regresiones — "me siento como un niño pequeño"— e hipervigilancia —"me van a lastimar, siento que alguien me está siguiendo"—. El juicio de realidad alterado de la esquizofrenia podría confundirse con la confusión y alteración de una identidad alterna —"soy un grillo, que me oculto en la noche y aviso del peligro"—, así que el diagnóstico diferencial debe indagar en la motivación, experiencia y contexto.
Las alucinaciones auditivas pueden estar presentes o ausentes tanto en esquizofrenia como en TID. Sin embargo, se han descrito las voces del TID como más complejas, dialogan entre sí, su discurso es lógico y coherente, hay más presencia de voces infantiles, y el anfitrión (o la identidad más presente en el día a día) tiene una actitud más sospechosa, perpleja y con explicaciones no delirantes de las voces. En la esquizofrenia, se suelen acompañar con el delirio del contexto y no suele cuestionar el contenido o el origen —"la gente de la televisión habla de mí en pistas"—.
Trastornos de personalidad