miniaturadeimagen|A pesar de su seguridad y eficacia en el tratamiento de los síntomas del TDAH, el uso de metilfenidato y otros medicamentos estimulantes es con frecuencia un tema de controversia pública. Desde los años 70 han existido controversias sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), su diagnóstico y su tratamiento, a pesar de su naturaleza científicamente bien establecida.
Las controversias implican a médicos, profesores, responsables políticos, padres y medios de comunicación. Las posturas van desde la opinión de que el TDAH se encuentra dentro del rango normal de comportamiento hasta la hipótesis de que el TDAH es una afección genética. Otras áreas de controversia incluyen el uso de medicamentos estimulantes en niños, el método de diagnóstico y la posibilidad de sobrediagnóstico. El National Institute for Health and Care Excellence, aunque reconoce la controversia, declaró en 2009 que los tratamientos y métodos de diagnóstico actuales se basan en la opinión dominante de la literatura académica.
Dado que las tasas de diagnóstico difieren entre países, estados dentro de un mismo país, razas y etnias, algunos sospechan que en el diagnóstico intervienen otros factores además de la presencia de los síntomas del TDAH, aunque la prevalencia del TDAH es constante a nivel internacional.
Algunos sociólogos consideran que el TDAH es un ejemplo de la medicalización de la conducta desviada, es decir, de convertir en médico un problema que antes no era médico: el rendimiento escolar. La mayoría de los profesionales de la salud aceptan el TDAH como un trastorno genuino, al menos en el pequeño número de personas con síntomas graves. Entre los profesionales de la salud, el debate se centra principalmente en el diagnóstico y el tratamiento en el número mucho mayor de personas con síntomas leves.
Condición de trastorno Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition; DSM-5), la principal autoridad en EE. UU. en materia de diagnóstico clínico, el TDAH es un trastorno del desarrollo neurológico con una tasa de prevalencia en la mayoría de las culturas de alrededor del 5% en niños y del 2,5% en adultos. Hoy en día, la existencia del TDAH está ampliamente aceptada, pero la controversia en torno al trastorno existe al menos desde los años 70.
Según el DSM-5, los síntomas deben estar presentes antes de los 12 años, pero no es infrecuente que el TDAH continúe en la edad adulta. En ocasiones, padres y educadores siguen cuestionando la percepción de un diagnóstico excesivo en niños debido a la superposición de síntomas con otras discapacidades mentales y a la eficacia de las opciones de tratamiento, especialmente la prescripción excesiva de medicamentos estimulantes. Sin embargo, según el profesor de sociología Vincent Parrillo, "los grupos de padres y consumidores, tales como los Niños y Adultos con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (Children and Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder, CHADD) tienden a apoyar la perspectiva médica del TDAH".
En 2009, la Sociedad Británica de Psicología y el Colegio Real de Psiquiatras, en colaboración con el Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), publicaron un conjunto de directrices de diagnóstico y tratamiento para el TDAH. Estas directrices analizaron los estudios de Ford y otros, según los cuales el 3,6% de los niños y el 0,85% de las niñas de Gran Bretaña cumplían los requisitos para ser diagnosticados de TDAH según los criterios del DSM-IV estadounidense. Las directrices afirman que la prevalencia desciende al 1,5% cuando se utilizan los criterios más estrictos para el diagnóstico del trastorno hipercinético de la CIE-10, utilizados principalmente en Europa.
Una revisión sistemática de la literatura realizada en 2007 halló que la prevalencia mundial del TDAH era del 5,29%, y que no había diferencias significativas en las tasas de prevalencia entre Norteamérica y Europa. La revisión sí halló diferencias entre las tasas de prevalencia de Norteamérica y las de África y Oriente Medio, pero advirtió que esto podía deberse al escaso número de estudios disponibles de esas regiones.
Causas La patogénesis del TDAH no está del todo clara, sin embargo, un gran número de pruebas científicas apoyan que está causado por una compleja mezcla de factores genéticos, ambientales prenatales y postnatales tempranos.
TDAH como diferencia biológica Grandes investigaciones de alta calidad han hallado pequeñas diferencias en el cerebro entre pacientes con TDAH y sin TDAH. Jonathan Leo y David Cohen, críticos que rechazan la caracterización del TDAH como trastorno, sostuvieron en 2003 y 2004 que los controles del uso de medicación estimulante eran inadecuados en algunos estudios de volumetría lobar, lo que hace imposible determinar si el TDAH en sí o la medicación psicotrópica utilizada para tratar el TDAH es responsable de la disminución del grosor observada en ciertas regiones cerebrales. En su opinión, muchos estudios de neuroimagen se simplifican en exceso tanto en el discurso popular como en el científico y se les da una importancia indebida a pesar de las deficiencias en la metodología experimental Muchos estudios y metaanálisis han demostrado diferencias en múltiples aspectos de la estructura y la función cerebrales
El TDAH es altamente hereditario: los estudios de gemelos sugieren que la genética explica entre el 70 y el 80 por ciento de la variación del TDAH. También hay pruebas sólidas que apoyan las interacciones genético-ambientales con algunos factores ambientales fetales y postnatales tempranos. Sin embargo, algunos han cuestionado la existencia de una conexión genética, ya que no se ha encontrado un único gen, lo que se conoce como el problema de la heredabilidad ausente, que el TDAH comparte con muchos otros rasgos hereditarios humanos, como la esquizofrenia. En 2000, el Dr. Joseph Glenmullen afirmó que "ninguna afirmación de la existencia de un gen para un trastorno psiquiátrico ha superado la prueba del tiempo, a pesar de la desinformación popular. Aunque existen muchas teorías, no hay una etiología biológica, neurológica o genética definitiva para la 'enfermedad mental'." Los autores de una revisión de la etiología del TDAH en 2004 señalaron: "Aunque varias búsquedas de genoma completo han identificado regiones cromosómicas que se predice que contienen genes que contribuyen a la susceptibilidad al TDAH, hasta la fecha no se ha identificado ningún gen único con una contribución importante al TDAH." Sin embargo, varios estudios y revisiones de gran tamaño proporcionan un fuerte apoyo a que el TDAH es poligénico en la mayoría de los casos, causado por una compleja interacción entre múltiples genes - no existe un único gen que causaría la mayoría de los casos de TDAH.
Teoría de la construcción social Algunas teorías construccionistas sociales del TDAH rechazan el consenso médico dominante de que el TDAH tiene una fisiopatología distinta y componentes genéticos. Los síntomas del TDAH también resultan ser atributos moralmente cuestionables, de ahí que los síntomas se describan como inapropiados. Muchos construccionistas sociales cuestionan de forma mordaz las visiones deterministas del comportamiento, como las que a veces se plantean en la psicología conductual/anormal y en las ciencias biológicas. Se han planteado inquietudes sobre el umbral a partir del cual se patologizan los síntomas, y hasta qué punto las construcciones sociales en torno a los síntomas y el diagnóstico del TDAH pueden diferir entre culturas. La teoría de la construcción social del TDAH sostiene que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad no es necesariamente una patología real, sino que el diagnóstico de TDAH es una explicación construida socialmente para describir comportamientos que simplemente no cumplen las normas sociales prescritas.
Algunos defensores de la teoría del constructo social del TDAH parecen considerar que se trata de un trastorno genuino, aunque sobrediagnosticado en algunas culturas. Estos defensores citan como prueba que el DSM IV, preferido en Estados Unidos para definir y diagnosticar las enfermedades mentales, llega a niveles de TDAH tres o cuatro veces superiores a los criterios de la CIE 10, la guía diagnóstica preferida por la Organización Mundial de la Salud. Un popular defensor de esta teoría, Thomas Szasz, ha argumentado que el TDAH fue "inventado y no descubierto".
Los psiquiatras Peter Breggin y Sami Timimi se oponen a patologizar los síntomas del TDAH. Sami Timimi, psiquiatra de niños y adolescentes del NHS, sostiene que el TDAH no es un trastorno objetivo, sino que la sociedad occidental crea estrés en las familias, lo que a su vez sugiere causas ambientales para que los niños expresen los síntomas del TDAH. También creen que los padres que sienten que han fracasado en sus responsabilidades como padres pueden utilizar la etiqueta TDAH para absolver la culpa y la autoculpabilidad. La opinión de Timimi ha sido muy criticada por Russell Barkley y otros muchos expertos, por utilizar citas selectivas y fuentes cuestionables.
Un argumento común contra el modelo médico del TDAH afirma que, si bien los rasgos que definen el TDAH existen y pueden medirse, se encuentran dentro del espectro del comportamiento humano normal y saludable, y no son disfuncionales. Como dice Thomas Szasz, todas las personas tienen problemas y dificultades que deberían categorizarse como "problemas de la vida", no como enfermedades o trastornos mentales. Sin embargo, por definición, para diagnosticar un trastorno mental, debe interpretarse que los síntomas causan angustia a la persona o que son especialmente desadaptativos En Estados Unidos, el Manual diagnóstico y estadístico (DSM-IV) exige que "se presente alguna alteración derivada de los síntomas en dos o más contextos" y que "debe haber pruebas claras de una alteración significativa en el funcionamiento social, escolar o laboral" para que se diagnostique el TDAH.
Desde este punto de vista, en las sociedades en las que la pasividad y el orden están muy valorados, los que se encuentran en el extremo activo del espectro activo-pasivo pueden ser vistos como problemas. Definir médicamente su comportamiento (mediante etiquetas médicas como TDAH) sirve para quitar la culpa a los causantes del problema. Sin embargo, los puntos de vista estrictos de las construcciones sociales son controvertidos, debido a una serie de estudios que citan diferencias psicológicas y sociales significativas entre los diagnosticados con el trastorno y los que no lo están. Las razones específicas de estas diferencias no son seguras, y esto no sugiere otra cosa que una diferencia de comportamiento. Los estudios también han mostrado diferencias neurológicas, pero se desconoce si esto significa un efecto más que una causa. Estas diferencias también podrían atribuirse a los fármacos que se recetan habitualmente a las personas con este trastorno. Los estudios también han podido diferenciar el TDAH de otros trastornos psiquiátricos en sus síntomas, características asociadas, curso vital y comorbilidad.