El cáncer de esófago es un cáncer cuyo origen se ubica en el esófago. Existen varios subtipos, aunque la mayoría se caracterizan por la presencia de síntomas como disfagia (dificultad para deglutir o tragar), dolor, pérdida de peso, entre otros, y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeños y localizados por lo general son tratados quirúrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos. El pronóstico, que depende entre otras cosas de la extensión del tumor y de las complicaciones médicas asociadas, generalmente es malo.Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349:2241-52. PMID 14657432.
Clasificación Los cánceres de esófago son típicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio, o en la superficie que recubre el esófago.
Estos cánceres caen en dos clases:
Carcinoma de células escamosas, la neoplasia maligna más común en el esófago que se presenta en hombres adultos de más de 50 años con mayor incidencia en la raza negra y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y Adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.
Sintomatología
Si la clínica dice que tiene disfagia (dificultad para deglutir) no tenemos que descartar cáncer de esófago. La pérdida de peso es otra característica del padecimiento, que está relacionado con la pobre nutrición, por la odinofagia, y a la progresión del cáncer. El dolor, quemante la mayoría de las veces, puede ser severo o inclusive agravarse por la deglución. Un signo que se presenta prematuramente es el cambio de voz, que conforme progresa la enfermedad se va volviendo más ronca y rasposa.
La presencia de un tumor altera la peristalsis normal (el reflejo de deglución), dando lugar a náuseas, vómitos, regurgitación de la comida y tos, e inclusive de esta manera facilitar la aparición de otros padecimientos como la neumonía, una complicación frecuente. Algunas veces la superficie del tumor puede ser frágil y romperse fácilmente originando sangrados, causando hematemesis (vómitos de sangre). El crecimiento progresivo del tumor puede comprimir estructuras locales derivando en otras complicaciones como el síndrome de la vena cava superior. Con el tiempo se puede desarrollar un fístula entre el esófago y la tráquea, incrementando el riesgo de neumonía, que usualmente es anunciado por la presencia de tos, fiebre o aspiraciones de alimentos.
En fases avanzadas, puede haberse extendido y originar otros signos y síntomas como ictericia, ascitis (ambos debido a la metástasis en hígado), falta de aire, derrame pleural (los dos causados por metástasis en pulmón), entre otros.
Causas y factores de riesgo Factores que aumentan el riesgo Aquí están una serie de factores de riesgo para el cáncer de esófago. Algunos subtipos de cáncer están vinculadas a determinados factores de riesgo: Edad. La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años, y la media en EU es de 67. Género. Es más común en hombres. Herencia. Es más probable en personas que tienen parientes cercanos con cáncer. Tanto el tabaquismo como la ingesta de grandes cantidades de alcohol incrementan el riesgo de la aparición de este padecimiento, y juntos incrementan aún más esta probabilidad que cada uno por separado. Algunas sustancias dietéticas, como nitrosamina. Antecedentes de otros tumores en cráneo o cuello, incluyendo cáncer esofágico. Síndrome de Plummer-Vinson. Tilosis y Síndrome de Howel-Evans (engrosamiento hereditario de las plantas de los pies y las palmas de las mano). Radioterapia para otros padecimientos en el mediastino. La enfermedad celíaca predispone al cáncer de esófago. En algunos casos, la enfermedad celíaca es detectada debido al desarrollo del cáncer. La Enfermedad de reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett incrementan el riesgo de cáncer de esófago, debido a la irritación crónica de la mucosa (el adenocarcinoma es más común en esta condición, mientras que todos los demás factores de riesgo predisponen más para el carcinoma de células escamosas). La obesidad incrementa al cuádruple el riesgo de desarrollar adenocarcinoma. Se sospecha que el aumento del riesgo de reflujo pueden estar detrás de esta asociación. De acuerdo con un estudio italiano sobre "una encuesta de la dieta completa de 5500 italianos", —un estudio que ha creado polémica por su relación con la aparición de cáncer— comer pizza más de una vez a la semana aparentemente es "un factor que favorece la aparición de neoplasias en esta población".Gallus S, Bosetti C, Negri E, Talamini R, Montella M, Conti E, Franceschi S, La Vecchia C. Does pizza protect against cancer? Int J Cancer 2003;107:283-4. PMID 12949808. Cited and qtd. by WebMD and BBC News. La acalasia predispone al desarrollo de cáncer.
Factores que disminuyen el riesgo El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otros fármacos relacionados (AINE).Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2003;124:47-56. PMID 12512029. See also NCI - "Esophfágico aún es incierto ageal Cancer (PDQ®): Prevention". El papel de la Helicobacter pylori en la progresión de adenocarcinoma esofágico es aún incierto, pero, sobre la base de datos de la población, puede tener un efecto protector.Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;3(1):1-10. PMID 15645398Ye W, Held M, Lagergren J, Engstrand L, Blot WJ, McLaughlin JK, Nyren O. Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004 March 3;96(5):388-96. PMID 14996860 Se postula que la H. pylori provoca la gastritis crónica, que es un factor de riesgo para el reflujo, que a su vez es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago.Nakajima S, Hattori T. Oesophageal adenocarcinoma or gastric cancer with or without eradication of Helicobacter pylori infection in chronic atrophic gastritis patients: a hypothetical opinion from a systematic review. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Jul;20 Suppl 1:54-61. PMID 15298606 Sin embargo, si bien se conoce que H. pylori provoca gastritis crónica y úlcera doudenal, hay estudios que indican que la presencia de tal bacteria está pobremente relacionada con daños a la mucuosa esofágicaDeltenre M, DeKoster E, Ferhat M, Deprez C. Helicobacter pylori, gastric histology and gastro-oesophageal reflux disease (abstract). Gastroenterology 1995; 108: A81. e incluso en situación de relación inversa entre su presencia y el diagnóstico de esofagitis.Newton M, Bryan R, Burnham WR, Kamm MA. Evaluation of Helicobacter pylori in reflux oesophagitis and Barrettís oesophagus. Gut 1997; 40: 9-13.Labenz J, Tillenburg B, Peitz U, Bórsch G. Long-term consecuences of Helicobacter pylori eradicatin: clinical aspects. Scand J Gastroenterol 1996; 31 (Suppl 215): 111-115. De acuerdo con el National Cancer Institute, "dietas con alto contenido de crucíferas (repollo, brocoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes además de frutas, están asociadas con una disminución en el riesgo de cáncer esofágico".NCI Prevention: Dietary Factors, based on Chainani-Wu N. Diet and oral, pharyngeal, and esophageal cancer. Nutr Cancer 2002;44:104-26. PMID 12734057. El consumo moderado de café también se asocia a la disminución de este riesgo.
Epidemiología
El cáncer esofágico ocupa el noveno lugar, por orden de frecuencia, entre las neoplasias malignas del mundo, si bien en los países en vías de desarrollo alcanza el quinto lugar. Su incidencia ha aumentado un 600% en los últimos 30 años con un rango de supervivencia a los cinco años del 15%. Una característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica, su incidencia en Europa occidental es de 5 casos por cada 100 000 habitantes, mientras que en el sudeste de África y en otras áreas como Irán o China las tasas de incidencia superan los 100 casos por cada 100 000 habitantes. Predomina en varones, con una relación hombre/mujer de 4:1, aunque en algunas zonas esta relación se reduce.
En China, India y Japón, al igual que Reino Unido, y la región que rodea al mar Caspio, parecen ser los lugares que presentan la incidencia más alta de casos.Stewart BW, Kleihues P (editors). World cancer report. Lyon: IARC, 2003. ISBN 92-832-0411-5. La American Cancer Society estima que durante el 2007, aproximadamente fueron diagnosticados 15560 nuevos casos de este padecimiento en los Estados Unidos. Generalmente la incidencia y mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucásicos.
Múltiples reportes indican que la incidencia del adenocarcinoma esofágica se ha incrementando en los últimos 20 años, en especial en blancos no hispanos.
Diagnóstico miniaturadeimagen|Lesiones cancerosas esofágicas que generan una estenosis del esófago.
Evaluación clínica
El examen radiológico con contraste demuestra la presencia de un tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, la mejor forma de hacer el diagnóstico es con la esofagogastroscopia, que implica el paso de un tubo flexible por el esófago y visualización de la pared, y mediante esta técnica son tomadas biopsias de las lesiones sospechosas que luego son examinadas histológicamente.
La realización de nuevos análisis se realizan para estimar el estado del tumor. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, puede evaluar si el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes u otros órganos distantes (especialmente el hígado y los ganglios linfáticos). La sensibilidad de la TC se ve limitada por su capacidad para detectar masas (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o de órganos involucrados) en general, de más de 1cm. La exploración por FDG-PET (tomografía por emisión de positrones) se utiliza también para estimar si ampliada masas son metabólicamente activas, lo que indica que crecen más rápidamente que las células que se podría esperar en el cáncer. La ecoendoscopía esofágica puede proporcionar información en escena en relación con el nivel de invasión tumoral, y la posible extensión a los ganglios linfáticos locales.
La localización del tumor es generalmente medido por la distancia de los dientes. El esófago (25cm o 10 pulgadas de largo) se divide en tres partes, para fines de determinar la localización. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en la porción distal, mientras que los carcinomas de células escamosas proximalmente, pero no necesariamente.
Histopatología
La mayoría de los tumores del esófago son malignos. Una proporción muy pequeña (menos del 10%) son leiomiomas (tumor de músculo liso) o tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores malignos son en general los adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, y, en ocasiones, carcinomas de células pequeñas. Estos últimos comparten muchas propiedades del cáncer de pulmón de células pequeñas, y son relativamente sensibles a la quimioterapia en comparación con los otros tipos.
Tratamiento Enfoque general El tratamiento está determinado por el tipo celular de cáncer (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas vs otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutrición tiene que ser adecuada, y la higiene dental es vital.