La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por una bacteria denominada Clostridium botulinum. La versión más popular de esta neurotoxina por su uso en estética se denomina bótox.
Como agente de intoxicación o envenenamiento produce el botulismo, enfermedad que se caracteriza por el desarrollo de alteraciones vegetativas (sequedad de boca, náuseas y vómitos) y parálisis muscular progresiva que puede llegar a ser causa de muerte al afectar la función respiratoria.
Como arma química o biológica es considerada extremadamente peligrosa y arma de destrucción masiva, prohibida por las Convenciones de Ginebra y la Convención sobre Armas Químicas.
La capacidad que posee la toxina botulínica para producir parálisis muscular por denervación química, se aprovecha para usarla como medicamento en el tratamiento de ciertas enfermedades neurológicas, y como producto cosmético para tratamiento estético de las arrugas faciales.
Características químicas La toxina botulínica es una proteína, relativamente termolábil, que está compuesta por una cadena pesada (cadena H) y una ligera (cadena L), unidas por un puente disulfuro. La cadena ligera se asocia con un átomo de zinc.
La toxina botulínica es soluble en agua, inodora, insípida e incolora y puede ser inactivada por medio de calor usando 85 grados centígrados al menos durante cinco minutos o al punto de ebullición durante 10 minutos. También se puede inactivar con formaldehído o lejía, agua con jabón o con los métodos usuales de potabilización del agua (cloración, aireación, etc.).Stephen S. Amón, et. al. «Botulinum Toxin as a Biological Weapon.» JAMA, 285, No 8, 28 de febrero 2001.
La fórmula química es: C6760H10447N1743O2010S32
El peso molecular de la toxina pura es de unos 150000 daltons (según el tipo), pero en forma natural está ligada a proteínas (que la protegen, por ejemplo, de la acción de los jugos gástricos) formando complejos de 900 o más kDa (kilodaltons).
Tipos de toxina botulínica Las diferentes cepas de Clostridium botulinum producen ocho formas inmunológicamente distintas de neurotoxina botulínica cuya denominación es TbA hasta TbH. Los subtipos más usados para aplicación médica o estética son la toxina botulínica tipo A (TbA) y la toxina botulínica tipo B (TbB).
El uso clínico de la TbA comenzó a principio de los años 1980 y varios estudios clínicos sugirieron que es un tratamiento eficaz y seguro para una variedad de distonías focales. En la actualidad, se ha convertido en el tratamiento de primera línea de la distonía cervical. Sin embargo, no todos los pacientes responden bien a la TbA y entre un 5% y un 10% se tornan resistentes a ella después de varios ciclos de tratamiento. Esta resistencia es generalmente duradera.
La toxina botulínica tipo B (TbB) es una alternativa a la TbA. Se divide una parte diferente del mecanismo de liberación de las proteínas vesiculares en la célula y es serológicamente diferente de la TbA.Costa, J., Borges, A., Espírito-Santo, C., Ferreira, J., Coelho, M., Moore, P., Sampaio, C. «Toxina botulínica tipo A versus toxina botulínica tipo B para la distonía cervical.» (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
Los tipos más frecuentes de toxina botulínica causantes de botulismo humano son las A, B y E. En animales los tipos más frecuentes causantes de botulismo son C y D.Acha, Pedro N.; Boris Szyfres, Pan American Sanitary Bureau. Zoonoses and Communicable Diseases Common to Man and Animals: Bacterioses and mycoses. Volumen 1 de Zoonoses and Communicable Diseases Common to Man and Animals, Boris Szyfres. Número 580 de Scientific and technical publication Volumen 580 de Scientific and technical publication // Pan American Health Organization, Número 580 de Publicaciones científicas. Paho Scientific Publications Series. Pan American Health Org., 2001. ISBN 92-75-11580-X, 9789275115800.
La toxina botulínica tipo H (TbH) fue hallada en 2013 en las heces de un bebé con botulismo, y es tan letal que se decidió censurar su secuencia genética hasta que se encontrara un antídoto para esta nueva variante, con el fin de evitar su uso en ataques terroristas.
Mecanismo de acción
El efecto farmacológico de la toxina botulínica tiene lugar a nivel de la unión neuromuscular. En esta región de transición entre el nervio periférico y el músculo se produce la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor necesario para producir la contracción muscular. La toxina botulínica actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una denervación química temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas.
Esta parálisis nerviosa puede provocar fácilmente la muerte por asfixia o graves lesiones neurológicas por anoxia, al bloquear la función respiratoria.
Toxicidad La toxicidad de la toxina botulínica es generalmente expresada en unidades ratón (U), donde una unidad (U) de la toxina botulínica es la mediana de la dosis letal intraperitoneal (DL 50) en ratones y es de aproximadamente 20 unidades/nanogramos (1U = aproximadamente 0,05 ng). La dosis letal en humanos no se conoce, pero extrapolada a partir de datos de experimentos en mono, para un humano de 70 kg de peso, sería de 0,09-0,15µg de toxina por vía intravenosa o intramuscular, 0,7-0,9µg por inhalación y 70 µg por vía oral.
Un solo gramo de toxina botulínica es suficiente para matar a un millón de cobayas, y para matar a un ratón de laboratorio es necesario un picogramo de dicha toxina (1 picogramo = 1×10-12 gramos).
Aplicaciones clínicas La primera aplicación clínica de la infiltración local de toxina botulínica se realizó en 1977 como tratamiento corrector del estrabismo, una patología oftalmológica caracterizada por la hiperactividad de los músculos encargados de movilizar el globo ocular. Desde entonces, su uso se ha extendido no solo en el ámbito de la medicina, sino también en el de la estética.
La neurología es una de las especialidades médica en la que la toxina botulínica aporta mayores beneficios terapéuticos, pero con el auge de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, su uso se ha extendido ampliamente al tratamiento de la espasticidad en niños y adultos, la parálisis facial con secuelas, algunos trastornos musculares y otras patologías varias. Aunque existen numerosas afecciones neurológicas potencialmente tratables con toxina botulínica y algunas secuelas neurológicas susceptibles de tratamiento, su uso más frecuente se circunscribe a ciertas enfermedades caracterizadas por movimientos involuntarios, especialmente en el caso de las distonías. La infiltración local de toxina botulínica se considera el tratamiento de elección y más eficaz en la mayoría de las distonías focales. Este tipo de distonías se caracterizan por afectar a un único músculo o un grupo muscular y son las más frecuentes durante la edad adulta. Por el contrario, el tratamiento de la distonía generalizada (distonía de torsión idiopática) es fundamentalmente farmacológico (anticolinérgicos, benzodiacepinas, neurolépticos). Existen hospitales con unidades de Rehabilitación que se han especializado específicamente tratamientos basados en uso y control de pacientes tratados con toxina botulinica.
El blefaroespasmo, o contracción intermitente o persistente de la musculatura orbicular de los ojos, fue la primera distonía focal tratada con la infiltración local de toxina botulínica. Otros tipos de distonías que se benefician espectacularmente de este tratamiento son la distonía cervical (tortícolis espasmódica) y ciertas distonías de miembros denominadas ocupacionales (calambre del escribiente) y afecciones que cursan con una hiperactividad muscular, como el síndrome de Tourette.
Otros trastornos neurológicos que pueden ser tratados con la infiltración local de toxina botulínica son el espasmo hemifacial, ciertos temblores y la rigidez o espasticidad.
El uso de la toxina botulínica tipo A en las algias vertebrales (cervicalgias, lumbalgias, ciatalgias) es cada vez más extendido por sus buenos resultados clínicos, sin embargo, no hay suficiente evidencia para su indicación generalizada. Fundamentalmente, se utiliza en algias vertebrales secundarias a contracturas musculares cronificadas y que no responden a otros tratamientos conservadores.
También se usa la toxina botulínica para tratar la incontinencia urinaria en los parapléjicos. Los datos existentes en la actualidad muestran que su uso es eficaz en un 60% de los pacientes. Su principal ventaja es que solo se tiene que repetir la administración cada seis o nueve meses.
Cada vez se desarrollan más aplicaciones clínicas de la toxina botulínica, como en la hiperhidrosis (sudoración excesiva) idiopática o primaria y la sialorrea (excesiva formación de saliva). En caso de la hiperhidrosis, Tramiento de la Hiperdrosis en Medline plus. con la toxina botulínica se consigue relajar la actividad de las glándulas sudoríparas, disminuyendo así la aparición de sudor en las zonas tratadas como pueden ser las axilas, manos y pies. El procedimiento se realiza previa aplicación de anestesia local en las axilas, y mediante anestesia troncular en las manos y los pies, al ser zonas más sensibles. Se infiltra entonces diferentes puntos de toxina, subcutáneamente, en la zona o zonas dónde se produce de forma excesiva el sudor. Después del tratamiento, el paciente puede realizar sus actividades normales y empezará a notar una disminución de la sudoración entre el cuarto y el séptimo día, siendo el efecto máximo a los quince días y efecto total dura entre 7 y 10 meses según el metabolismo de cada persona tratada.Carruthers, Jean y Carruthers Alastair. Toxina botulínica'. Serie dermatología estética. Dermatología estética. Editor Elsevier España, 2006. ISBN 84-8174-920-6, 9788481749205.
Posología La técnica de aplicación y la dosificación de la toxina botulínica varían entre los diferentes grupos de trabajo; la medida inicial más importante para su aplicación consiste en la identificación mediante palpación de las zonas dolorosas y los músculos hiperactivos responsables de la postura distónica. No existe una dosis estandarizada de toxina botulínica para el tratamiento de las distonías. El beneficio clínico suele observarse durante la primera semana y la duración del efecto oscila entre dos y cuatro meses. Con los tratamientos sucesivos, la dosis de toxina botulínica y los puntos de inyección se individualizan para cada paciente en función de los resultados obtenidos inicialmente. La frecuencia recomendada para sucesivas infiltraciones no debe ser inferior a tres y cuatro meses.
Para uso terapéutico de la toxina se usan presentaciones de 50 a 100 U por frasco y las dosis tóxicas se consideran que son de 2800 U, es decir, 28 veces más que las dosis terapéutica.
Efectos adversos durante el tratamiento La infiltración local de toxina botulínica en las distonías focales, especialmente en el blefaroespasmo, tortícolis espasmódica y calambre del escribiente, se considera un tratamiento seguro y eficaz. La debilidad muscular excesiva es el efecto adverso más frecuente que aparece en este tipo de tratamiento. En el caso del blefaroespasmo, la debilidad se manifiesta por la caída, en ocasiones completa, de los párpados superiores. En el caso de la distonía cervical, la dificultad para tragar (disfagia), debilidad muscular cervical y dolor local en el punto de la inyección son los efectos secundarios más frecuentes. La incidencia de efectos adversos relacionados con la infiltración de toxina botulínica es dosis dependiente. En general, estos efectos secundarios son leves y transitorios y no limitan la realización de sucesivas infiltraciones.