La cirugía de cataratas, también llamada cirugía de reemplazo del cristalino, es la extracción del cristalino natural del ojo (también llamado "lente cristalina") que ha desarrollado una opacificación, que se conoce como catarata, y su reemplazo por una lente intraocular. Los cambios metabólicos de las fibras del cristalino a lo largo del tiempo conducen al desarrollo de la catarata, causando deterioro o pérdida de la visión. Algunos bebés nacen con cataratas congénitas, y ciertos factores ambientales también pueden inducir la formación de cataratas. Los primeros síntomas pueden incluir el fuerte deslumbramiento de las luces y pequeñas fuentes de luz por la noche, y disminución de la agudeza visual a niveles bajos de luz.
Durante la cirugía de cataratas, se retira el cristalino natural opaco del paciente, ya sea por emulsificación en el lugar o por corte. En su lugar se implanta una lente intraocular artificial (LIO). Generalmente, un oftalmólogo realiza la cirugía de cataratas en un centro quirúrgico u hospital en régimen ambulatorio antes que en régimen de hospitalización. Se utiliza anestesia local tópica, subtenoniana, peribulbar o retrobulbar, que suele causar poca o ninguna molestia al paciente. Más del 90% de las operaciones permiten restaurar la visión útil con éxito, con un índice de complicaciones bajo. La facoemulsificación de día, de gran volumen, mínimamente invasiva y de pequeña incisión con rápida recuperación postoperatoria se han convertido en el estándar de atención en cirugía de catarata en todo el mundo.
Tipos
Hay dos tipos principales de procedimientos quirúrgicos comunes en todo el mundo. El primer procedimiento es la facoemulsificación (faco) y el segundo involucra dos tipos diferentes de extracción extracapsular de catarata (EECC). En la mayoría de las cirugías se inserta una lente intraocular. Las lentes plegables (o blandas) se utilizan generalmente para la incisión del faco de 2–3 mm, mientras que las lentes rígidas (duras) se colocan a través de la incisión extracapsular más grande. El pequeño tamaño de la incisión utilizado en la facoemulsificación (2–3 mm) a menudo permite el cierre de la incisión "sin sutura". La EECC utiliza una incisión más grande (10-12 mm) y, por lo tanto, suele requerir puntos de sutura, lo que en parte llevó a la modificación de la ECCE conocida como cirugía manual de catarata por pequeña incisión (MSICS, siglas en inglés).
La extracción de catarata mediante extracción intracapsular de catarata (EICC) ha sido sustituida por facoemulsificación y EECC, y rara vez se realiza.
La facoemulsificación es el procedimiento de catarata más realizado en el mundo desarrollado. Sin embargo, el alto costo de una máquina de facoemulsificación y del equipo desechable asociado hace que la EECC y la MSICS sigan siendo los procedimientos más comúnmente realizados en los países en vías de desarrollo.
La cirugía de cataratas se hace comúnmente en régimen de atención diurna, en lugar de en régimen de hospitalización, ya que hay alguna evidencia de que la cirugía ambulatoria tiene resultados similares y es más barata que la hospitalización y la estancia nocturna.
Tipos de cirugía
Existen diversas técnicas quirúrgicas utilizadas en cirugía de catarata:
La facoemulsificación (faco) es la técnica más utilizada en los países desarrollados. Consiste en el uso de una máquina con una pieza de ultrasonido equipada con una punta de titanio o acero. La punta vibra a frecuencia ultrasónica (40.000 Hz) y el material del cristalino se emulsiona. Se puede utilizar un segundo instrumento fino (a veces llamado "cracker" o "chopper") desde un puerto lateral para facilitar el agrietamiento o la fragmentación del núcleo en pedazos más pequeños. La fragmentación en piezas más pequeñas facilita la emulsificación, así como la aspiración de material cortical (parte blanda del cristalino alrededor del núcleo). Después de completar la facoemulsificación del núcleo y el material cortical del cristalino, se utiliza una sonda de irrigación-aspiración dual (I-A) o un sistema I-A bimanual para aspirar el resto del material cortical periférico.
Cirugía Manual de catarata por incisión pequeña (MSICS): Esta técnica es una evolución de la EECC (véase más adelante) en la que todo el cristalino se extrae fuera del ojo a través de una herida de túnel escleral autosellante. Un túnel escleral adecuadamente construido es hermético y no requiere sutura. El título "pequeño" se refiere a que la herida es relativamente menor que un EECC, aunque todavía es notablemente mayor que una herida de faco. Los ensayos clínicos con MSICS frente a faco en cataratas densas no han encontrado diferencias en los resultados, pero sí un menor tiempo quirúrgico más y costes significativamente menores con MSICS.
Extracción extracapsular de catarata (EECC): La extracción extracapsular de la catarata implica la extracción de casi todo el cristalino natural, mientras que la cápsula elástica del cristalino (cápsula posterior) se deja intacta para permitir la implantación de una lente intraocular. Consiste en la expresión manual del cristalino a través de una incisión grande (en general, de 10 a 12 mm) realizada en la córnea o la esclerótica. Aunque requiere una incisión mayor y el uso de puntos de sutura, el método convencional puede estar indicado para pacientes con cataratas muy duras u otras situaciones en las que la facoemulsificación es problemática.
La extracción intracapsular de la catarata implica la extracción del cristalino y la cápsula del cristalino circundante en una pieza. El procedimiento tiene una tasa relativamente alta de complicaciones debido a la gran incisión requerida y a la presión ejercida sobre el cuerpo vítreo. Por lo tanto, ha sido sustituido en gran medida y rara vez se realiza en países donde se dispone de equipos de microscopía y tecnología de alta disponibilidad. Después de retirar el cristalino, puede colocarse una lente plástica artificial (implante de lente intraocular) en la cámara anterior o suturarse en el surco.
La cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo no ha demostrado beneficios visuales, refractivos o de seguridad sobre la facoemulsificación manual. La crioextracción es una forma de EICC que congela el cristalino con una sustancia criogénica como el nitrógeno líquido. En esta técnica, la catarata se extrae mediante el uso de un crioextractor – una criosonda cuya punta refrigerada se adhiere y congela al tejido del cristalino, permitiendo su extracción. Aunque actualmente se utiliza principalmente para la extracción de lentes subluxadas, fue la forma de extracción de catarata preferida desde finales de la década de 1960 hasta principios de la década de 1980.
Lentes intraoculares
Implante de lente intraocular (LIO): después de la extracción de la catarata, generalmente se implanta una lente intraocular en el ojo, ya sea a través de una pequeña incisión (1,8 mm a 2,8 mm) utilizando una lente plegable, o a través de una incisión agrandada, utilizando una lente de poli(metilmetacrilato) (PMMA). La lente intraocular plegable, hecha de silicona o material acrílico de potencia adecuada, está plegada ya sea utilizando un Holder/folder, o un dispositivo de inserción propio provisto junto con la lente intraocular. El cristalino implantado se introduce a través de la incisión en la bolsa capsular dentro de la cámara posterior (implantación en la bolsa). A veces, puede ser necesario implantar un surco (en la parte frontal o en la parte superior de la bolsa capsular pero detrás del iris) debido a desgarros de la cápsula posterior o a zonulodiálisis. El implante de LIO de cámara posterior (LIOCP) en pacientes menores de 1 año es controvertido debido al rápido crecimiento ocular a esta edad y a la excesiva inflamación, que puede ser muy difícil de controlar. La corrección óptica en estos pacientes sin lente intraocular (afáquica) suele manejarse con lentes de contacto o gafas especiales. Más adelante, puede considerarse el implante secundario de lente intraocular (implantación de un implante de lente como segunda operación). Actualmente se dispone de nuevos diseños de lentes intraoculares multifocales. Estas lentes permiten enfocar los rayos desde objetos distantes y cercanos, trabajando mucho como gafas bifocales o trifocales. La selección preoperatoria del paciente y el buen consejo es extremadamente importante para evitar expectativas irreales e insatisfacción postoperatoria del paciente. La aceptabilidad de estas lentes se ha hecho mejor y los estudios han mostrado buenos resultados en pacientes seleccionados. Además, existe una lente acomodativa aprobada por la FDA estadounidense en 2003 y elaborada por Eyeonics, ahora Bausch & Lomb. El Crystalens se implanta en la cápsula del cristalino del ojo, y su diseño permite que los músculos focales del cristalino lo trasladen hacia atrás y hacia adelante, dando al paciente capacidad de enfoque natural.
Las lentes intraoculares artificiales (LIO) se utilizan para reemplazar el cristalino natural del ojo que se retira durante la cirugía de cataratas. Estas lentes han ido aumentando en popularidad desde la década de 1960, pero hasta 1981 no se emitió la primera aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para este tipo de producto. El desarrollo de LIO trajo consigo una innovación, ya que no se sustituía el cristalino de los pacientes y por eso tenían que usar gafas muy gruesas o algún tipo especial de lentes de contacto. Actualmente, las LIO están especialmente diseñadas para pacientes con diferentes problemas visuales. Los principales tipos de LIO que existen actualmente se dividen en lentes monofocales y multifocales.