Un catéter venoso central (CVC), también conocido como vía central, vía venosa central o catéter de acceso venoso central, es un dispositivo con forma de tubo que se coloca en una vena de gran tamaño con el objetivo de permitir el acceso al sistema venoso a profesionales de la salud. La colocación de estos catéteres de mayor calibre en venas ubicadas a nivel central a menudo es necesaria en pacientes enfermos críticos o en aquellos que requieren de la administración de terapias intravenosas prolongadas, para un acceso al sistema vascular más fiable. Estos catéteres se colocan comúnmente en las venas del cuello (vena yugular interna), el pecho (vena subclavia o vena axilar), la ingle (vena femoral) o a través de las venas de los brazos (también conocida como vía PICC o catéteres centrales insertados periféricamente).
Las vías centrales se utilizan para administrar medicamentos que no se pueden tomar por vía oral o que dañarían una vena periférica más pequeña, así como para obtener análisis de sangre (específicamente, con el objetivo de hallar la saturación venosa central), administrar líquidos o transfusiones sanguíneas para reanimación de gran volumen, así como medir la presión venosa central. Los catéteres utilizados suelen ser de 15 a 30 centímetros de longitud, fabricados en silicona o poliuretano, y poseen uno o varios lúmenes de infusión.
Usos médicos miniaturadeimagen|250x250px| Equipo de línea central, en orden de uso típico:
Jeringa con anestesia local Bisturí Gel estéril de ultrasonido Aguja introductoria o jeringa con suero fisiológico para comprobar si existe retorno tras la penetración. Guía Dilatador del vaso Catéter interno Llaves de tres pasos Apósito miniaturadeimagen| Un catéter de diálisis insertado en el lado izquierdo de la persona. Las cicatrices en la base del cuello indican el punto de inserción en la vena yugular izquierda . Las siguientes son las principales indicaciones para el uso de catéteres venosos centrales:
Acceso venoso periférico difícil: se pueden colocar catéteres venosos centrales cuando es difícil obtener o mantener el acceso venoso periférico (por ejemplo, por obesidad, por la presencia de venas con cicatrices de canulaciones anteriores o en pacientes agitados). Administración de ciertos medicamentos o líquidos: algunos medicamentos como vasopresores (p. Ej., norepinefrina, vasopresina, fenilefrina, etc.), agentes quimioterapéuticos o soluciones hipertónicas pueden resultar dañinos para las venas periféricas y a menudo requieren de la colocación de una vía central. Además, los catéteres con múltiples lúmenes pueden facilitar la administración simultánea de varios medicamentos parenterales. Terapias intravenosas prolongadas: los medicamentos parenterales que deben administrarse durante períodos prolongados (más de unos pocos días), como la nutrición parenteral a largo plazo o antibióticos intravenosos se administran a través de una vía central. Tratamiento especializado: intervenciones como hemodiálisis, plasmaféresis, estimulación cardíaca transvenosa y monitorización hemodinámica invasiva (por ejemplo en casos de cateterismo de la arteria pulmonar) requieren de la utilización de un acceso venoso central.
No existen contraindicaciones absolutas para el uso de catéteres venosos centrales. Las contraindicaciones relativas incluyen alteraciones patológicas de la coagulación, traumatismo o infección local en el sitio de colocación, o sospecha de lesión vascular proximal. Sin embargo, existen riesgos y complicaciones asociados a la su uso.
Complicaciones La inserción de una vía central puede causar varias complicaciones. El beneficio que se espera de su uso debe superar el riesgo de esas complicaciones.
Neumotórax La incidencia de neumotórax es mayor con el cateterismo de la vena subclavia debido a su proximidad anatómica al ápice del pulmón. En el caso de la cateterización de la vena yugular interna, el riesgo de neumotórax se minimiza mediante el uso de guía ecográfica. Para los médicos experimentados, la incidencia de neumotórax es de aproximadamente 1.5 a 3.1%. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (Reino Unido) y otras organizaciones médicas recomiendan el uso rutinario de la ecografía para minimizar las complicaciones.
Si se sospecha un neumotórax, se debe obtener una radiografía de tórax en posición vertical del paciente. Se prefiere una radiografía de tórax en posición vertical porque el aire libre migrará al vértice del pulmón, donde se visualiza fácilmente. Por supuesto, esto no siempre es posible, especialmente en pacientes críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos. Las radiografías obtenidas en decúbito supino no detectan entre el 25 y el 50% de los neumotórax. Sin embargo, la ecografía puede usarse como método de detección en personas demasiado enfermas para obtener imágenes en posición vertical.
Perforación vascular La perforación de un vaso de importancia por un catéter es una complicación temida y potencialmente mortal de las vías centrales. Afortunadamente, la incidencia de estos eventos es extremadamente rara, especialmente cuando las vías se colocan con ayuda ecográfica. La perforación accidental de la arteria carótida es una complicación posible que puede ocurrir durante la colocación una vía central en la vena yugular interna. Esto ocurre con una frecuencia aproximada del 1% cuando se hace mediante el guiado ecográfico. Sin embargo, tiene una incidencia del 0,5 a 11% cuando se utiliza a través de un abordaje anatómico. Si la carótida se perfora accidentalmente y se inserta un catéter en la arteria, el catéter debe dejarse en su lugar y se debe notificar a un cirujano vascular porque retirarlo puede ser mortal para el paciente.
Infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter Todos los catéteres pueden introducir bacterias en el torrente sanguíneo. Esto puede resultar en infecciones graves que pueden ser fatales hasta en un 25% de los casos. El problema de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central (CLABSI, por sus siglas en inglés) ha ganado atención en los últimos años, ya que pueden causar una gran morbilidad y muertes, y aumentan el gasto de la atención médica.
Los microbios pueden acceder al torrente sanguíneo a través de un catéter central de varias formas. Rara vez se introducen mediante transfusiones contaminadas. También pueden obtener acceso al lumen del catéter a través de puntos de rotura. Sin embargo, el método por el cual la mayoría de los organismos obtienen acceso es migrando a lo largo de la parte del catéter que recorre el tejido subcutáneo hasta que alcanzan la parte del catéter en la vena. Además, las bacterias presentes en la sangre pueden adherirse a la superficie del catéter, transformándolo en un foco de infección.
Si se sospecha una infección de la vía central en una persona, frecuentemente se realizan hemocultivos tanto del catéter como de una vena en otra parte del cuerpo. Si el cultivo de la línea central desarrolla bacterias mucho antes (>2 horas) que en el otro sitio de la vena, es probable que la línea esté infectada. El hemocultivo cuantitativo es aún más preciso, pero este método no está siempre disponible.
Los antibióticos casi siempre se administran tan pronto como se sospecha que un paciente tiene una infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. Sin embargo, esto debe ocurrir después de la extracción de hemocultivos; de lo contrario, es posible que no se identifique el organismo culpable. Los organismos más comunes que causan estas infecciones son los estafilococos coagulasa negativos como el Staphylococcus epidermidis. Las infecciones que provocan bacteriemia por Staphylococcus aureus requieren de la extracción del catéter y antibióticos. Si se retira el catéter sin administrar antibióticos, el 38% de las personas aún pueden desarrollar endocarditis. Una revisión sistemática encontró evidencia de que en pacientes con cáncer, puede no haber beneficio de administrar antibióticos antes de insertar un catéter venoso central a largo plazo para prevenir infecciones relacionadas con catéteres Gram positivos. Sin embargo, lavar el catéter con una solución que contenga un antibiótico y heparina puede reducir las infecciones relacionadas con el catéter en esta población, más probablemente cuando el riesgo de infección es alto.
En una guía de práctica clínica, el Centers for Disease Control and Prevention estadounidense recomienda no realizar cultivos de rutina de las vías venosas centrales al retirarlas. La guía hace varias otras recomendaciones para prevenir infecciones de la vía.
Para prevenir infecciones, se recomienda una limpieza rigurosa del sitio de inserción del catéter. La solución de povidona yodada se usa a menudo para tal limpieza, pero la clorhexidina parece ser dos veces más efectiva que el yodo. La sustitución rutinaria de las vías no consigue prevenir las infecciones más eficazmente. El CDC hace una gran cantidad de recomendaciones con respecto a la reducción del riesgo de infección de CVC, que incluyen:Barash. Clinical Anesthesia, 7th edition. Pages 1602-1603.
El sitio preferido de inserción, desde el punto de vista de la prevención de infecciones, es la vena subclavia y, en general, se evita la vena femoral si es posible. No hay una recomendación clara para un sitio de catéter tunelizado en las guías. La selección de catéteres debe incluir aquellos con los puertos mínimos para lograr el objetivo clínico. Se requieren guantes estériles para la colocación del catéter, así como paños estériles de cuerpo entero, gorro, mascarilla y guantes. El sitio del catéter debe controlarse visualmente y con palpación (con vendaje) de forma regular para evaluar la presencia de infección. Sin embargo, es aceptable utilizar guantes limpios, no esterilizados, para cambiar el apósito de los catéteres intravasculares. Tanto la clorhexidina como la povidona yodada son desinfectantes de la piel aceptables, aunque se prefiere la clorhexidina. Para los sitios de CVC a corto plazo, los apósitos deben cambiarse al menos cada siete días para los apósitos transparentes y cada dos días para los apósitos de gasa. Para catéteres implantados o tunelizados a largo plazo, los apósitos no deben cambiarse más de una vez por semana, a menos que estén sucios o sueltos. No se recomienda la extracción y la sustitución de un catéter venoso central. Si bien los catéteres de vía central deben retirarse tan pronto como ya no sean necesarios, no se ha demostrado que la extracción y la sustitución programados, ya sea sobre una guía o con un nuevo sitio de punción, sean beneficiosos para prevenir infecciones. Los apósitos impregnados con medicamentos pueden reducir el riesgo de contraer una infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. No hay pruebas concluyentes de si un intervalo más largo de cambio de apósitos para los dispositivos de acceso venoso central se asocia con más o menos infecciones. No está claro si limpiar los antisépticos de la piel o sin limpiar la piel puede reducir la tasa de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter.
Oclusión miniaturadeimagen| Una forma de trombosis es la formación de una vaina de fibrina alrededor del catéter y es una de las causas más comunes de obstrucción del catéter. En estas imágenes se ve indirectamente el antes y después de la infusión de radiocontraste, ya que el radiocontraste se acumula alrededor del catéter. En ocasiones, los catéteres venosos pueden quedar ocluidos por torceduras en el catéter, reflujo de sangre en el catéter que conduce a trombosis o infusión de materiales insolubles que forman precipitados. Sin embargo, la trombosis es la causa más común de oclusión de la vía central y ocurre hasta en un 25% de los catéteres.