right|thumb|Retinógrafo. Obtiene imágenes del fondo de ojo. Los Instrumentos de medida y observación de la retina cubren la necesidad de medir y examinar la retina, la capa más interna del globo ocular, encargada de transformar la luz que recibe en un impulso nervioso que viaja hasta el cerebro a través del nervio óptico. entre estos instrumentos se encuentran el oftalmoscopio directo o indirecto, el retinógrafo, el OCT, el HRT o el GDx; fueron creados y se han desarrollado a lo largo de los años.

Oftalmoscopio

La oftalmoscopia, es uno de los exámenes más valiosos, debido a que puede detectar las etapas y efectos iniciales de muchas enfermedades graves. Además de las enfermedades oculares específicas, la oftalmoscopia puede detectar enfermedades cardiovasculares (especialmente hipertensión arterial), enfermedad cerebral y diabetes. La oftalmoscopia nos da la posibilidad de estudiar las estructuras vasculares y nerviosas del ojo.

El oftalmoscopio permite inspeccionar la retina utilizando una fuente luminosa dirigida al interior del ojo del paciente mediante un espejo ajustable, con lo cual la luz reflejada focaliza mediante una lente de condensación, para formar una imagen. Con este método no invasivo, puede visualizar su estructura nerviosa y la estructura de sus vasos sanguíneos.

Para situaciones más específicas, también podemos utilizar otras herramientas de exploración, incluidos los oftalmoscopios binoculares indirectos y diferentes técnicas que pueden evaluar las diferentes estructuras.

Debido a los datos que proporciona y su simplicidad, el uso de oftalmoscopios de imagen directa para examinar la retina lo convierte en un método útil para la práctica diaria, pese a que se necesite de experiencia y en algunos casos dilatar el ojo del paciente.

Historia de la oftalmoscopia

Antes de la invención del oftalmoscopio, el único modo de reconocer anomalías del fondo del ojo era a través de la observación de las variaciones en la pupila del paciente.

La invención del oftalmoscopio se atribuye al matemático británico Babbage, quien en 1847 fabricó una herramienta capaz de observar el fondo del ojo. Pero tres años más tarde, en 1850, Hermann von Helmholz presentó el instrumento a la comunidad médica de Berlín. La aparición del término oftalmoscopio aparece en Inglaterra tres años después (1853).

El oftalmoscopio de Helmholtz está compuesto por tres cristales y la luz externa es reflejada por el instrumento hacia el interior del ojo del paciente. Se coloca una lente entre el ojo del observador y el oftalmoscopio para obtener una imagen más enfocada. Continuo la fabricación de otros modelos, pero no fue hasta 1852 que Route y Rekoss realizaron diseños importantes. Con el nuevo diseño de Route era posible ver una porción más grande del fondo del ojo, aunque la imagen se veía invertida. Además, añadió un espejo cóncavo y una lente convergente (entre el oftalmoscopio y el paciente) para así aumentar la cantidad de luz. Rekoss, por su parte, diseña un oftalmoscopio con dos discos móviles con lentes que permitían un enfoque más fácil.

Tras estos avances, se desarrollaron dos tipos de oftalmoscopios:

Directo: proporciona una imagen recta, virtual y de gran tamaño de la retina del ojo en observación y no requiere el uso de una lente intermedia. Indirecto: aquel en el que se coloca una lente entre el foco luminoso y el ojo del observador, que produce una imagen invertida y da la posición real de los elementos anatómicos. La ventaja que presenta frente al directo es que presenta un campo de visualización más amplio, aunque la imagen sea más pequeña.

En 1853, Coccius inventó una herramienta que combinaba el oftalmoscopio diseñado por Helmholz y Ruete, que se puede utilizar como oftalmoscopio directo o como oftalmoscopio indirecto.

Destacar algunos avances importantes: Giraud-Teulon en 1861 inventó el primer oftalmoscopio binocular indirecto. Por otro lado, Adams desarrolló en 1893 el primer oftalmoscopio monocular indirecto que se sostenía a través de una cinta que se sujetaba a la cabeza, con lo que, a diferencia de los anteriores instrumentos, quedaba libre la mano del observador. Por último, cabe mencionar que Dennett en 1885 diseñó el primer oftalmoscopio eléctrico. Este último avance fue un hallazgo sumamente importante, ya que ha servido de base para los oftalmoscopios modernos.

Tipos de oftalmoscopios

Oftalmoscopio directo

Este instrumento cuenta con un cabezal que conforma el sistema óptico del aparato. En su interior encontramos:

Las lentes esféricas de diferente poder dióptrico para poder enfocar estructuras oculares. Las lentes están introducidas dentro de un disco que gira en el sentido de las agujas del reloj (negro=lentes convergentes, rojo=lentes divergentes) que nos permiten compensar la ametropía del paciente y el examinador. Las lentes interpuestas van desde -35D (rojo) hasta +40 (negro).

Aparte del sistema de lentes encontramos un selector de diafragma que nos permite utilizar una apertura más grande para la observación de pupilas dilatadas o una más pequeña para la observación de pupilas sin dilatar.

También dispone de una apertura de fijación para el diagnóstico de fijaciones excéntricas y para situar lesiones maculares y una de hendidura para la observación de diferencias de nivel.

Por último, también consta de un juego de filtros de color verde para destacar las estructuras vasculares y las fibras nerviosas y un filtro azul cobalto para resaltar las erosiones o úlceras corneales teñidas con fluoresceína.

Procedimiento de observación

El examen debe realizarse en una sala con iluminación disminuida, el observador (ya sea óptico o oftalmólogo) debe colocarse a unos 15 cm del paciente y observar el reflejo rojo del fondo y acercarse al paciente, sin perder dicho reflejo hasta unos 2-3 cm. Se utilizan las lentes para enfocar la retina y obtener una imagen más nítida (siempre tener en cuenta el ajuste a la refracción del examinador y del paciente). El paciente debe mantener la vista al frente a un punto fijo lejano (normalmente se le pide al paciente que mire una letra del optotipo o se proyecta un punto sobre la pantalla) para que el examinador pueda realizar el examen correctamente .

Oftalmoscopio indirecto

La oftalmoscopia indirecta consiste en la proyección de una imagen intermedia o aérea, que es la que observa el examinador. Estos pueden ser monoculares o binoculares de tipo manual o conectados con una cinta en la cabeza, empleado habitualmente una lente separada próxima al ojo del sujeto. Este instrumento proyecta una imagen invertida, a menos que se utilice un sistema separado de lentes para su corrección. Su principal utilidad reside en la apreciación extensiva de lesiones y su relación o ubicación en la retina.

Para realizar la observación el observador se sitúa entre unos 50 cm o 60 cm del paciente y coloca una lente convexa de más o menos potencia según el aumento deseado. Las lentes de mayor poder dióptrico permiten observar un área mayor con menor aumento.

Las principales ventajas del oftalmoscopio son su binocularidad (normalmente), la visión en relieve que este proporciona y el campo de exploración es mayor y por lo tanto una mejor imagen del conjunto. Esta técnica también permite la exploración del fondo de ojo con medios poco transparentes. Las principales desventajas de este sistema de exploración de la retina son su aprendizaje costoso, en comparación con el oftalmoscopio directo, la dificultad al interpretar las imágenes invertidas y la utilización de una amplia midriasis para poder realizar una correcta exploración. Debido al uso de midriáticos y el uso de una iluminación potente produce al paciente una fuerte fotofobia.

Procedimiento de observación

El instrumento se coloca en la cabeza del observador, envía una luz muy potente que hace coincidir, a través de dos miras con prismas interpuestos, con el eje de mirada. Previamente el observador deberá de haber ajustado el instrumento para poder fusionar bien las imágenes y esta poder ser vista en estereopsis.

El paciente ha de estar acostado o sentado en una posición semi inclinada para facilitar la observación. Se puede aplicar alguna presión al globo ocular con un pequeño instrumento y se solicita al paciente que mire en diferentes direcciones para poder apreciar zonas extremas de la retina.

Observación del fondo de ojo mediante biomicroscopía

Para observar el fondo de ojo también se puede utilizar lentes de oftalmoscopia indirecta con el biomicroscopio. Esta técnica facilita la visualización del fondo ocular en estereopsis, lo que es de enorme utilidad a la hora de valorar la excavación de la papila. Además, es el mejor método para observar el fondo de ojo con cataratas.

Las lentes que se utilizan con más frecuencia son:

Lente Hruby: Lente planocóncava. Se obtiene una imagen directa y magnificada. Lentes positivas de doble asfericidad: Volk, Nikon y oculus. Potencias de +78, +90 (para trabajar con pupilas pequeñas). Procedimiento de observación

Para llevar a cabo un buen examen es preferible reducir la luz ambiental al mínimo, de esta forma se consigue una pupila de mayor tamaño. La fuente de iluminación y de observación del biomicroscopio debe estar alineadas y de frente al ojo del paciente que se examina, la luz ha de incidir perpendicular a la córnea.

La intensidad será la mínima que nos permita la observación del fondo. El haz de luz ha de ser aproximadamente de 2 mm de ancho y 7 mm de alto. A continuación centraremos el haz de luz en la pupila y mover el instrumento hacia atrás (alejándose del paciente). Después colocaremos la lente delante del ojo del paciente a 1cm. Al colocar la lente se ha de observar por fuera de la lámpara y comprobar que la luz está centrada en la pupila después de pasar por la lente.

El siguiente paso será observar a través de la lámpara de hendidura, primero con pocos aumentos. La lámpara se acerca hacia la lente, en el centro se ve la imagen invertida del ojo, nos acercamos más y se observa una franja de luz roja que normalmente queda hacia un lado, esta es la imagen de la retina que se ha de enfocar y centrar. Conseguida la imagen enfo cada de la retina, se ha de mover la lámpara suavemente a la izquierda, derecha, arriba y abajo para explorar las distintas estructuras. Se pueden aumentar los aumentos de la lámpara para ver con más detalle pero entonces lo que tendremos será menos campo.

Una vez que tenemos enfocada la retina primero examinaremos la cabeza del nervio óptico, seguido de la arcada superior e inferior y por último la mácula. Cuidado con la intensidad de luz del biomicroscopio, ya que mucha intensidad podría provocar una fuerte fotofobia. Esta técnica también nos permite examinar las partes de la periferia de la retina pidiendo al paciente que mueva un poco el ojo hacia arriba, abajo, derecha o izquierda.

Si en algún momento de la observación se pierde la imagen, se ha de quitar la lente y empezar desde el principio. Esto puede ocurrir porque el paciente mueva los ojos o bien porque se ha desalineado el biomicroscopio.

Retinógrafo

Es un instrumento que se utiliza para tomar una fotografía del fondo de ojo del paciente y permitir su almacenamiento en un ordenador. Normalmente la retinografía es un procedimiento no invasivo e indoloro que permite una imagen exacta de la retina, la papila y los vasos sanguíneos. Los retinógrafos pueden ser midriáticos, aunque en la actualidad, los más utilizados son los no midriáticos que permiten obtener imágenes del fondo de ojo sin necesidad de la utilización de midriáticos, siendo más cómodo para el paciente y permitiendo la adquisición de retinografías en aquellos que presenten diámetros pupilares más pequeños.

Las retinografías se emplean, fundamentalmente, para la detección de la retinopatía hipertensiva y la AMD, pero sobre todo, la retinografía es el método comúnmente aceptado para la observación de la retinopatía diabética.