La entrevista motivacional (MI por sus siglas en inglés) es una terapia psicológica para llevar a buen término los deseos de una persona de cambiar su comportamiento. Es una asesoría directiva (no en el sentido empresarial, sino en el sentido psicológico de intentar dirigir el comportamiento de la persona a través de consejos), centrada en el paciente para inducir su cambio de comportamiento mediante la exploración y la resolución de la ambivalencia. Comparado con asesorías no directivas, la MI se centra más en los objetivos, y parte de la tradicional terapia rogeriana centrada en el paciente a través de este uso de la dirección, en la que el terapeuta intenta que el paciente considere cambios, más que realizar una exploración terapéutica no directiva.
El examen y la resolución de la ambivalencia es un propósito central, y el terapeuta persigue intencionadamente este objetivo. La entrevista motivacional se define principalmente no por su técnica, sino por su espíritu de estilo facilitador de la relación interpersonal.
Los conceptos fundamentales vinieron de la experiencia en el tratamiento de alcohólicos. La entrevista motivacional fue por primera vez descrita por Miller (1983) en un artículo de la revista Behavioural and Cognitive Psychotherapy. Los psicólogos clínicos William R. Miller y Stephen Rollnick se basaron en esos conceptos para dar en 1991 una descripción más detallada de los procedimientos clínicos.
Visión general La entrevista motivacional es una psicoterapia centrada en el cliente. Se usa para inducir la motivación del paciente con el fin de cambiar un comportamiento negativo concreto. La MI compromete a los pacientes, les induce a cambiar su discurso y recurre a su motivación para conseguir cambios positivos. Por ejemplo este cambio de discurso puede inducirse con preguntas del tipo: «¿Cómo te gustaría que fueran las cosas?» o «¿Qué cosas que te gustaría hacer te está impidiendo el alcohol?»
A diferencia de las intervenciones y los tratamientos clínicos, la MI es la técnica en la que el entrevistador (terapeuta) ayuda al entrevistado (paciente) a cambiar un comportamiento expresando su aceptación del entrevistado sin juzgarlo. A través de ello, la MI incorpora la idea de que cada paciente puede encontrarse en distintas etapas de preparación [para superar su problema] y por tanto la entrevista puede necesitar actuar según las etapas y necesidades del paciente en ese momento. El cambio puede ocurrir deprisa o puede tomar un tiempo considerable, según el paciente. En principio la MI está diseñada para llevarse a cabo en 4 sesiones, si bien algunos pacientes pueden necesitar más y otros menos.
El conocimiento aislado normalmente no resulta suficiente para conseguir el cambio. Además, si se consigue, habitualmente resulta difícil mantenerlo. La MI puede ayudar a los pacientes a resolver las incertidumbres y dudas que les impiden llevar a cabo su deseo de cambio. Al mismo tiempo puede contemplarse a entrevistador y a entrevistado más como miembros de un equipo para solucionar un problema que como un terapeuta y un paciente. De ahí que se pueda considerar esta técnica como una colaboración que respeta el sentido del yo y la autonomía del paciente.
Para lograr más éxito en la entrevista motivacional, el terapeuta debe tener un sentido fuerte de «propósito, estrategias claras y habilidades para tal propósito». Esto asegura que el terapeuta sabe qué objetivos está intentando conseguir antes de emplear esta herramienta. Además el terapeuta necesita habilidades de interacción muy ensayadas, como preguntas abiertas, escucha reflexiva o reiterar convenientemente al paciente lo que este ha afirmado. Tales habilidades se utilizan en una dinámica donde el terapeuta escucha activamente al paciente, y entonces le "reempaqueta" (le dice de otra forma) lo que este ha declarado previamente, destacando lo que ha hecho bien. De este modo puede mejorar su autoconfianza para conseguir el cambio.
Características Aunque hay muchas diferencias en las técnicas de entrevista motivacional utilizadas, el espíritu subyacente sigue siendo el mismo y pueden identificarse las siguientes características:Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C., Rychtarik, R.G. (1992) Motivational Enhancement Therapy Manual. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
La motivación para el cambio es inducida en el paciente, no impuesta por fuerzas exteriores. Es el paciente quien debe resolver su propia ambivalencia, no el terapeuta. La persuasión directa no es un método eficaz para resolver la ambivalencia (ese estado de querer un cambio y no hacer lo necesario para conseguirlo). El estilo de la terapia es generalmente tranquilo y recaba la información del paciente. El terapeuta es directivo (en el sentido psicológico explicado más arriba), porque conduce al paciente a examinar y resolver su ambivalencia. La preparación para el cambio no es un rasgo del paciente, sino un resultado fluctuante de la interacción interpersonal. La relación terapéutica se parece a una asociación imbuida de compañerismo.
Finalmente, los terapeutas deben reconocer que la entrevista motivacional implica:
colaboración y no confrontación; evocación y no educación; autonomía más que autoridad; y exploración en vez de explicación.
Los procesos de terapia eficaces (que consiguen el cambio que desea el paciente) se centran en objetivos pequeños, importantes para el paciente, concretos, realistas y orientados en el presente o en el futuro.
Principios Al mismo tiempo el terapeuta debe tener en mente los siguientes 5 principios cuando practique la MI.Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C., Rychtarik, R.G. (1992) Motivational Enhancement Therapy Manual. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
1. Expresar empatía Esto significa escuchar al paciente y, mediante la escucha reflexiva, decirle que se comprende lo que está contando y cómo se ha sentido. En este paso, el terapeuta escucha al paciente y luego le presenta, de forma diferente, las ideas de las que ha hablado, más que decir al paciente lo que debe hacer.Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C., Rychtarik, R.G. (1992) Motivational Enhancement Therapy Manual. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Esto busca asegurar que el paciente se siente respetado y que no es juzgado cuando expresa sus pensamientos, sentimientos y experiencias, sino que el terapeuta está sinceramente interesado por el paciente y sus circunstancias. Se pretende así fortalecer la relación entre las 2 partes, asegurar su colaboración y hacer sentir al paciente que el terapeuta lo apoya, por lo que estará más dispuesto a abrirse sobre sus pensamientos reales.
2. Desarrollar la discrepancia Esto significa ayudar al paciente a desarrollar la discrepancia entre lo que es y lo que quiere ser en el futuro una vez que el cambio haya tenido lugar. El objetivo principal de este segundo principio es que el paciente esté más concienciado de que sus comportamientos actuales tienen consecuencias. Esto permite al paciente darse cuenta de los aspectos negativos y las cuestiones que puede causar el comportamiento particular que la MI está intentando cambiar.Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C., Rychtarik, R.G. (1992) Motivational Enhancement Therapy Manual. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Este darse cuenta puede ayudar y animar al paciente a dedicarse al cambio, porque ve la discrepancia entre su comportamiento actual y el comportamiento deseado. Es importante que el paciente sea el único que verbalice expresamente esta discrepancia y el único que elabore los argumentos para el cambio. Una manera eficaz de hacer esto es que el terapeuta escuche reflexivamente lo que dice el paciente, y entonces se lo reempaquete de la forma más conveniente.
3. Evitar las discusiones Durante el curso de la entrevista motivacional (MI por sus siglas en inglés) el terapeuta puede sentirse tentado de discutir con el paciente, especialmente si es ambivalente sobre su cambio. Sobre todo cuando el terapeuta encuentra resistencia en el paciente.Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C., Rychtarik, R.G. (1992) Motivational Enhancement Therapy Manual. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Si el terapeuta intenta forzar el cambio, puede exacerbar la tendencia del paciente a retraerse, echar por tierra el progreso que se había conseguido y disminuir la compenetración con el paciente. Las discusiones pueden hacer que el paciente se ponga a la defensiva y se aleje del terapeuta, lo cual es contraproducente y merma los avances que se hubieran conseguido. Cuando los pacientes se ponen un poco defensivos y discutidores, eso es normalmente una señal para cambiar el plan de ataque. El mayor progreso hacia un cambio de comportamiento es que el paciente elabore sus propios argumentos en vez de que el terapeuta se los presente.
4. Allanar la resistencia "Allanar la resistencia" es ahora un concepto desfasado en la MI: en la tercera edición del libro de texto de Miller & Rollnick La entrevista motivacional: ayudando a la gente a cambiar, los autores indicaron que habían abandonado completamente la palabra "resistencia", así como el término "allanar la resistencia", porque tendía a culpar al paciente de los problemas en el proceso de terapia y de diferentes aspectos poco claros de la ambivalencia.Esta "resistencia", según se conceptualizaba antes de abandonarse, podía presentarla el paciente de muchas formas, como discutir, interrumpir, negar o no hacer caso.Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C., Rychtarik, R.G. (1992) Motivational Enhancement Therapy Manual. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Una parte de una MI exitosa es acercarse a estos comportamientos antes denominados "resistencia" con profesionalidad, sin juzgar, y dejar al paciente una vez más afirmar y confirmar que tiene su autonomía y que el momento de su cambio lo elige él.
5. Apoyar la autoeficacia Una fuerte autoeficacia puede ser un significativo predictor de éxito en el cambio de comportamiento. En muchos pacientes está el tema de la falta de autoeficacia. Pueden haber intentado muchas veces por sí mismos un cambio en su comportamiento (p. ej. dejar de fumar, perder peso o acostarse antes), y como han fallado, han perdido confianza en sí mismos, y por tanto autoeficacia. En consecuencia está claro cuán importante es para el paciente aumentar su autoeficiencia si la tiene baja (la eficacia es distinta de la eficiencia, pero la autoeficacia es lo mismo que la autoeficiencia) y el terapeuta debe contribuir a este aumento mediante una práctica correcta de la MI y una escucha reflexiva. Reflexionando adecuadamente en voz alta sobre lo que le ha dicho el paciente, el terapeuta puede resaltar las fortalezas y los éxitos del paciente (p. ej. haber estado toda una semana sin fumar, en vez de resaltar que recayó en el vicio). Si el terapeuta sugiere y destaca áreas en las que el paciente ha sido exitoso, este puede incorporarlas a futuros intentos, mejorar su confianza y creer más acendradamente que es capaz de cambiar.
Pasos En la entrevista motivacional se dan 4 pasos, que ayudan a generar confianza y conexión entre el paciente y el terapeuta, centrarse en las áreas que necesitan cambios y descubrir las razones del paciente para cambiar o mantener un comportamiento. Esto ayuda al terapeuta a apoyar al paciente en su decisión de cambiar su comportamiento y planea las etapas para lograr este cambio. Los pasos no siempre se dan en este orden.
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