Los problemas de salud mental son el principal problema de morbilidad del sistema penitenciario. La asociación estadounidense de psicología reporta que casi un 50% de reclusos tienen o han tenido problemas de salud mental, y entre un 10 y un 25% tienen algún tipo de trastorno mental severo; siendo más grande el porcentaje en las mujeres y en las minorías étnicas. Además, el encarcelamiento puede crear o exacerbar los problemas de salud mental. Según la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias en España aproximadamente el 25% de la población reclusa tiene algún tipo de trastorno mental, que aumenta hasta aproximadamente un 49% si se incluye la drogodependencia. El porcentaje de reclusos con trastorno mental está entre tres y cuatro veces por encima del que se encuentra en la población civil; y es frecuentemente concomitante al abuso de sustancias. Según otro estudio italiano, el 20% de los reclusos presentaban a la vez un trastorno psiquiátrico y abuso de sustancias. En Inglaterra, según un estudio de 1998, el 20% de los hombres y el 40% de las mujeres encarceladas habían recibido algún tipo de asistencia por problemas mentales o emocionales en el año anterior a ingresar en prisión, excluyendo el abuso de sustancias.
El encarcelamiento está altamente relacionado con los trastornos de salud mental, y esta prevalencia desproporcionada de casos de salud mental en las prisiones se debe a diversas razones. A rasgos generales estas son: La idea equivocada de que las personas con salud mental son peligrosas, la intolerancia de ciertas sociedades hacia las conductas diferentes o difíciles de gestionar; y sobre todo, la incapacidad para aplicar tratamientos, cuidados efectivos y la falta de acceso a servicios de atención a la salud mental. Muchos de estos trastornos se encuentran presentes antes del encarcelamiento, pudiendo ser acentuados durante este. Por otro lado en muchos otros casos el propio encarcelamiento y las condiciones de estrés que se derivan de este provocan el desarrollo de trastornos mentales nuevos, en algunos casos específicos de la carcelación como son las psicosis carcelarias, el aumento de la violencia (agresiones y suicidios) o de problemas sexuales; y en los casos más graves también debidos a las torturas o la violación de los derechos humanos.
En algunos países las personas con trastorno mental o con problemas de abuso de sustancias son encarceladas por delitos menores debido a la falta de un sistema general de salud en el que ser tratados; en muchos casos agravando la situación. Se da especialmente en los casos de abuso de sustancias, trastornos psicóticos, depresión mayor, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, y un número de casos en aumento de enfermedades relacionadas con la tercera edad como la demencia.
Se ha argumentado que el hecho de que haya un mayor porcentaje de personas con enfermedades mentales en prisión que en la población general sea debido a que la población carcelaria es más joven y está formada en un mayor número por personas de minorías étnicas, dos de los factores sociodemográficos que correlacionan más con los trastornos mentales, pero teniendo en cuenta la corrección estadística de estos dos factores la diferencia sigue siendo significativa, siendo entre dos y tres veces más alta la prevalencia de los trastornos mentales en prisión.
El medio penitenciario
La cárcel es una institución formada no solo por un espacio arquitectónico, sino también por una estructura social a la que el preso deberá adaptarse, con las consecuencias que ello conlleva. Esta estructura social tiene a su vez estructuras sociales formales (como las normas y las leyes) e informales (como las relaciones de poder o las relaciones personales); principalmente estructuradas a través de los dos grandes subgrupos que la componen, la administración penitenciaria y los reclusos.
Erving Goffman acuña el concepto de instituciones totales en su obra Internados para describir los establecimiento penitenciarios, en los que el control, el sometimiento a la autoridad y la dependencia son las principales características a las que el preso deberá adaptarse. Los reclusos son aislados de la sociedad, de los espacios familiares, de ocio y de trabajo durante un tiempo determinado, y deben seguir una rutina diaria sometida a la autoridad, reduciendo su agencia, y limitando el acceso a los recursos propios.Michel Foucault por su lado, en su ensayo Vigilar y castigar, utiliza el concepto de instituciones disciplinarias para describir aquellos centros en los que; mediante la disciplina y el castigo, se pretende homogeneizar y corregir todas aquellas conductas disfuncionales o antisociales.
Debido a estas características intrínsecas de los establecimientos penitenciarios la situación de encarcelamiento es una experiencia que busca la tensión psicológica del recluso y supone, en líneas generales, una experiencia traumática para la persona encarcelada y sus familias, sobre todo en los casos que llevan más tiempo en prisión y en los de prisión provisional. El encarcelamiento requiere del recluso un esfuerzo adaptativo constante que, como consecuencia, le genera una serie de distorsiones afectivas, emocionales, cognitivas y perceptivas. La falta de espacios de intimidad, el aislamiento, o los estresores ambientales como la falta de higiene, o el frío y el calor, o el hacinamiento provocan un mayor o menor desgaste psicológico, y afectan el estado de salud física y mental; y aumentan la aparición de comportamientos desadaptados.
Características específicas de la población reclusa
La población carcelaria se considera colectivo de riesgo de exclusión social, tanto por su condición de reclusión como por las condiciones previas a esta. Mayoritariamente provienen de entornos difíciles, con contextos familiares marginales y niveles socioeconómicos bajos y con un porcentaje de abusos previos muy alto; sobre todo de abusos sexuales y maltrato infantil. El nivel educativo suele ser bajo, y según el país con un porcentaje de analfabetismo bastante alto.
Por otro lado destacan ciertas características en cuanto al perfil psicológico.
Se da un porcentaje muy elevado de exposición a eventos traumáticos en las historias de vida, tanto de accidentes como de situaciones de violencia o de abusos sexuales y violaciones. Un estudio sueco de 2007 encontró que el 76% de los reclusos encuestados había experimentado al menos un evento traumático en su vida. El porcentaje de personas que presentan trastorno por estrés postraumático en prisión se considera que está entre el 10 y el 30%. Existe una presencia frecuente de abuso de drogas y alcohol, llegando a presentar criterios de abuso o drogodependencia en aproximadamente la mitad de la población reclusa antes y durante su estancia en prisión. Estos consumos a menudo se encuentran ligados a cuadros de depresión, ansiedad, o trastorno mental; y están correlacionados con las vivencias traumáticas y las conductas violentas. La prevalencia de trastornos mentales en la población reclusa es significativamente más alta que en la población general; siendo más comunes el trastorno psicótico y la depresión mayor, presentes en un o de cada siete reclusos, y el trastornos de la personalidad. También es relevante el riesgo de conductas suicidas.
Consecuencias para la salud Los presos con trastorno mental tienen el doble de posibilidades de recibir castigos por algún tipo de infracción, empeorando todavía más su situación mental. La mayor probabilidad de recibir un castigo se debe en parte a que los síntomas de las personas con trastorno son considerados como faltas de disciplina por los trabajadores de las instituciones carcelarias que no tiene formación en materia de salud mental, por lo que se multiplican los castigos disciplinarios, la dureza de estos e incluso la longitud de la pena de prisión.
Prisionalización
El fenómeno de la prisionalización, también traducido en ocasiones como prisionización, fue descrito por primera vez por Donald Clemmer en su libro The prison community, y se refiere al “conjunto de adaptaciones biológicas, psíquicas y sociales del individuo en prisión al esquema normativo de la comunidad de reclusos”. Este proceso adaptativo se caracteriza por la asimilación de los hábitos del recluso a la comunidad carcelaria, tanto de las normas de la propia prisión como de las reglas informales de la comunidad de reclusos,disminuyendo el repertorio de conductas individuales. El grado de prisionización depende de muchos factores como las características de la prisión, el hacinamiento, la salubridad, la duración de la condena o el contacto con el exterior. También pueden influir las características de la personalidad. Otro término equivalente usado en sociología es el de institucionalización.
Este proceso de adaptación al encarcelamiento conlleva consecuencias psicológicas como la despersonalización, la externalización del locus de control, la devaluación de la propia imagen y disminución de la autoestima, y una visión más negativa del mundo; así como también un aumento de respuestas biológicas desadaptativas de la conducta como el aumento del instinto de ataque, las dificultades para concebir el sueño y los problemas de privación sexual.
Aislamiento
El confinamiento es uno de los principales problemas en las prisiones. Los reclusos en prisiones locales y los centros de prisión preventiva tienden a recibir peor trato y a vivir en peores condiciones ya que son centros que reciben menos financiamiento, por lo que acostumbran a tener problemas de espacio y de personal, y a pasar más horas encerrados en sus celdas. En este tipo de prisiones los reclusos pueden llegar a permanecer entre 20 y 23 horas al día en sus celdas, según un informe estatal de prisiones de Inglaterra. En el año 2019 el 30% de los reclusos reportaron haber pasado menos de 2 horas al día fuera de la celda. Esto hace que las personas con problemas psiquiátricos preexistentes empeoren su situación y otros que son vulnerables a desarrollar problemas de salud mental se descompensen en estas condiciones. Además, las personas que as personas con trastornos psicóticos tienden a ser confinadas en sus celdas por períodos más largos. Los problemas relacionados con el confinamiento se hacen especialmente patentes con la medida disciplinaria del confinamiento solitario, e incluso en los presos sin historia de trastorno mental el confinamiento solitario aumenta significativamente la probabilidad de conductas autolesivas.
Tratamiento psiquiátrico
La prisión es en muchos casos el primer sitio donde las personas de riesgo en relación con la salud mental entran en contacto con el sistema de salud (como en situaciones de trastorno mental o drogodependencia), y estos espacios pueden tomar un papel importante tanto para tratar la misma adicción, como otros problemas de salud mental presentes o incluso para educar en asuntos de higiene como la enfermedades de transmisión sexual. Pese a esto, debido a la saturación de los sistemas de salud, su ineficiencia, o incluso su inexistencia, en numerosas ocasiones la situación de la persona con trastorno mental en prisión suele empeorar.
Por ejemplo en Inglaterra, aunque el sistema de salud en las prisiones está gestionado por el Instituto Nacional de Salud público, y pese a que legalmente un interno con una urgencia psiquiátrica tiene derecho a la atención psiquiátrica en un plazo de 14 días suelen tener que esperar hasta un año a ser transferidos a un hospital psiquiátrico.