El síndrome de la nariz vacía (SNV) –denominado en lengua inglesa empty nose syndrome (ENS)- es el término médico acuñado por Eugene Kern de la Clínica Mayo en 1994 para describir una afección nasal crónica, debilitante, rara e iatrogénica que es causada cuando la fisiología nasal resulta dañada-lisiada por una excesiva resección o reducción de los cornetes nasales inferiores y/o de los cornetes medios que los incapacita para desempeñar su función.
Los principales síntomas que sufren los pacientes son sequedad de la mucosa nasal con partes de la misma que sufren metaplasia escamosa, congestión del resto de los tejidos nasales y obstrucción paradójica (pérdida de la sensibilidad al flujo aéreo nasal), lo que da lugar a que los pacientes sufran aturdimiento, mareo e incluso disnea. Los pacientes manifiestan que estos síntomas afectan gravemente a su calidad de vida y a su bienestar, ya que les impiden concentrarse, les provocan una preocupación constante por sus dificultades respiratorias, les generan ansiedad y les causan depresión clínica.
Parece que en muchos casos los síntomas comienzan a manifestarse plenamente solo tras años después de la cirugía (8 años por término medio).^ Rice DH, Kern EB, Marple BF, Mabry RL, Friedman WH. The turbinates in nasal and sinus surgery: a consensus statement. Ear Nose Throat J. 2003;82(2):82-84.
La terapia no quirúrgica para tratar los síntomas se centra en realizar lavados nasales a diario, en la aplicación endonasal de geles y cremas hidratantes y en la toma de antidepresivos para tratar la depresión -más del 50% de los pacientes sufren depresión clínica- y la ansiedad, cuando éstas se presentan.
En la actualidad el tratamiento quirúrgico tiene por finalidad tratar de estrechar la fosa nasal creando un "nuevo cornete" con materiales de implante submucosos (hueso, cartílago) y materiales de implante comerciales biológicos o sintéticos (Alloderm o Plastipore), implantados en el septum o en la pared lateral de la fosa nasal.
Estructura de los cornetes.|thumb|400px
Síntomas físicos y patología
Los pacientes con el SNV pueden sufrir diversas dolencias. Pero una de las principales consiste en su dificultad para respirar profunda y lentamente, pese a tener una vía aérea o fosa nasal muy despejada. A este síntoma se lo conoce con el nombre de "obstrucción nasal paradójica", consistente principalmente en la pérdida de velocidad del flujo aéreo nasal, en que éste no se dirige hacia el meato medio y en la pérdida de su sensación.
También sufren dolor o quemazón al inspirar aire frío, drenaje, dificultad para sonarse la nariz, sequedad nasal, costras y dificultad para dormir bien lo que les conduce a la fatiga o cansancio crónico.
La gravedad de esas dolencias difiere considerablemente de un sujeto a otro. Algunos pacientes padecen solo ligeros síntomas, mientras que otros pueden ser considerados "verdaderos lisiados nasales", estando su calidad de vida enormemente mermada. La severidad de los síntomas normalmente se corresponde con la cantidad de tejido turbinal eliminado, con la localización de la resección efectuada (anterior, posterior o antero-posterior) y, por supuesto, del estado de la mucosa restante.
Bajo examen la cavidad nasal aparece anormalmente espaciosa, carente de uno o de ambos cornetes inferiores y/o medios o de parte de ellos. La patología de la mucosa varía enormemente. En algunos pacientes la mucosa está seca y pálida a causa de la metaplasia, mientras que en otros está roja a causa de las infecciones crónicas. Asimismo, los pacientes podrían tener costras.
Se cree que las causas de los síntomas son la alteración de la aerodinámica del flujo aéreo nasal, la pérdida de receptores sensoriales de la nariz y la disminución de la resistencia nasal debidas a la eliminación excesiva de tejido turbinal, en particular a la eliminación de porción anterior del cornete inferior.Huizing & de-Groot (2003). Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme. pp. 64–65. ISBN 1-58890-081-9.
Los pacientes, además, pueden manifestar los siguientes síntomas:
Sensación de vacío nasal. Puede ocurrir que la nariz apenas produzca moco o, todo lo contrario, que los pacientes sufran episodios de rinorrea excesiva. La nariz de los pacientes con el SNV puede expeler un olor nauseabundo. Asimismo, sienten mucosidad espesa en la parte posterior de la garganta. Hiperventilación. Cierta sequedad ocular y de la piel. Dificultades del habla. Sinusitis crónica, goteo postnasal, presión en los oídos y/o líquidos en los mismos. Empeoramiento de las síntomas previos a la cirugía nasal como la rinitis alérgica. Dolor facial, dental y de cabeza recurrentes. Desórdenes respiratorios del sueño (sueño superficial y/o apnea obstructiva del sueño), por lo que se sienten cansados al levantarse por la mañana. Su sueño no es reparador, por lo que pueden llegar a padecer una fatiga crónica. Pesadillas. Aturdimiento y dificultad para concentrarse (“aprosexia nasalis”), así como para realizar tareas mentales. Hipertensión. Desequilibrios metabólicos y hormonales. Reflujo gastroesofágico (GERD). Ganancia significativa de peso. Incremento de la sensibilidad pulmonar a agentes irritantes volátiles, tales como perfumes fuertes y al aire frío. Disminución del sentido del olfato y/o gusto. Este síntoma puede dar lugar a confusión porque, pese a existir una disminución del sentido del olfato al mismo tiempo también tiene lugar una hipersensibilidad a los componentes químicos ligeros y volátiles, como los humos y los agentes irritantes. Falta de energía. Estrés Desesperanza, deseos suicidas -se han registrados suicidios de estos pacientes-, apatía, sentimiento de agobio, están irritables, tienden a evitar el contacto social y sufren pérdida de autoestima y del bienestar.
Etiología El SNV puede resumirse básicamente en el padecimiento de dos síntomas principales: sequedad crónica de la mucosa nasal, que podría conducir a la atrofia de la mucosa y la cual provoca la falta de aire y la congestión y, segundo, la obstrucción paradójica -dificultad para respirar sentida como disnea o aturdimiento, a pesar de la fosa nasal está despejada-.
Sequedad crónica Los cornetes son las principales estructuras nasales que humidifican, regulan la temperatura, filtran, controlan y sienten el flujo aéreo nasal. Su integridad y su correcto funcionamiento son cruciales para mantener una buena salud nasal y sinusal, así como la fisiología nasal.
En el caso del SNV la sequedad se debe a la pérdida de demasiado tejido turbinal, en especial la porción anterior y baja del cornete inferior, lo que priva al resto de la mucosa de la protección de los cornetes (la protección física y fisiológica de la regulación de la temperatura y de la humidificación). Esta sequedad conduce a la metaplasia y a la sequedad crónica del resto de la mucosa, lo que podría conducir a la atrofia nasal de ciertas partes de la misma e incluso a una rinitis atrófica total o al estadio final de esta última, conocido como ocena u ozena.Passàli D, Lauriello M, Anselmi M, et al. Treatment of the inferior turbinate: long-term results of 382 patients randomly assigned to therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108:569-75.
A menudo es muy complejo diagnosticar el SNV porque suele ser común hallar hipertrofiados los tejidos restantes tras la cirugía como reacción típica a la sequedad y a la irritación constantes. Esto causa que el paciente sufra congestión, lo que añadida a la obstrucción paradójica, complica mucho más su diagnóstico. De hecho, la sintomatología de algunos pacientes empeora porque como consecuencia de la sobrestimación por partes de los médicos de la congestión nasal y la incomprensión de que el problema principal que tiene el paciente es la obstrucción paradójica, se sometieron a nuevas cirugías de reducción turbinal.
Obstrucción paradójica
Efecto Venturi|right|thumb
Los cornetes controlan y procesan el flujo aéreo nasal aerodinamizándolo al ir atravesando la nariz, de tal modo que incrementan significativamente la superficie de la mucosa nasal que está en contacto con dicho flujo y ello sin diminuir su velocidad. En realidad, los cornetes elevan la velocidad de dicho flujo, aunque le ofrezcan resistencia, lo que se debe al principio de Venturi.
Cuando los cornetes son reducidos en exceso se amplía en demasía el conducto natural del meato por el que fluye el aire, lo que provoca que la velocidad del flujo aéreo disminuya demasiado dificultando la respiración de los pacientes, a pesar de contar ahora con una vía aérea muy despejada. A este fenómeno se lo conoce como "obstrucción nasal paradójica" que se debe a la pérdida del efecto Venturi, cuando se alteran los contornos naturales de los conductos nasales por donde pasa el aire.
El fenómeno de la “obstrucción paradójica” ha sido repetidamente demostrado en estudios que simulan el flujo aéreo nasal, usando para ello modelos anatómicos con medios mecánicos de observación y modelos informáticos. Los resultados evidencian el impacto adverso de las turbinectomías en los patrones del flujo aéreo nasal. Grützenmacher S, Lang C, Mlynski G. The combination of acoustic rhinometry, rhinoresistometry and flow simulation in noses before and after turbinate surgery: a model study. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2003;65(6):341-47.Naftali S, Rosenfeld M,Wolf M, et al. 2002. Pathophysiology of nasal air conditioning. In: Proceedings of the Second Joint EMBS/BMES Conference, Houston, TX, USA, October 23–26:1523–24.
Se cree que la obstrucción nasal paradójica se intensifica debido a importantes factores que interactúan junto con la pérdida de control del flujo aéreo tras turbinectomías demasiado agresivas como la pérdida de la sensibilidad al flujo aéreo nasal:
a) Los cornetes son un reconocido centro de receptores del flujo aéreo (detectan su movimiento, lo presionan y regulan su temperatura) que alertan al cerebro de que se respira lo suficiente para sustentar la vida.Clarke RW, Jones AS, Charters P, et al. The role of mucosal receptors in the nasal sensation of airflow. Clin Otolaryngol. 1992;17:383-87.
b) La sequedad y la metaplasia que padece el resto de la mucosa la hace insensible al estímulo que debería recibir del flujo aéreo.Wrobel BB, Bien AG, Holbrook EH, Meyer GE, Bratney NA, Meza J, Leopold DA. Decreased nasal mucosal sensitivity in older subjects. Am J Otolaryngol. 2006;20:364-68. Wrobel BB, Leopold DA. Olfactory and sensory attributes of the nose. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38(6):1163-70.
c) La pérdida de control del flujo aéreo nasal en la región de la válvula nasal y en la parte anterior de la fosa nasal reduce la superficie de aire que contacta con la mucosa, lo que conlleva la reducción de la sensación del flujo aéreo nasal.
Patrones del flujo aéreo nasal distorsionados tras turbinectomías inferiores y medias|800px|center|thumb
Terminología Las turbinectomías se han realizado durante más de 100 años. No obstante, a los especialistas en otorrinolaringología (otorrinolaringólogos, rinólogos) tradicionalmente se les ha enseñado a respetar los cornetes nasales por ser una parte vital de la anatomía y la fisiología nasales. Únicamente a finales del comenzaron a romper esta tradición considerando los cornetes como estructuras que podían ser radicalmente resecadas sin graves consecuencias para la fisiología nasal. Esto causó un aumento drástico del número de pacientes que manifestaban haber sido dañados por este tipo de cirugía. El término “empty nose syndrome” fue acuñado en 1994 por el doctor Eugene Kern después de una observación hecha por su colega sueca, la doctora Stenqvist, que estaba de visita en la Clínica Mayo, la cual, al examinar algunas tomografías axiales computarizadas (TAC) de pacientes, dijo que sus fosas parecían “vacías”.