Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro (flujo sanguíneo cerebral o FSC) con la consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular.Plumacher R., Zayda, Ferrer-Ocando, Olmedo, Arteaga-Vizcanio, Melvis et al. «Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con anemia falciforme» (en español), en la revista Invest. Clín., vol.45, n.º1, pp.43-51, 2004. ISSN 0535-5133. Consultado el 13 de julio de 2010.
La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isquémicos (de falta de sangre) o hemorrágicos (derrames), causando o no la subsecuente aparición de sintomatología o secuelas neurológicas.
La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular.
La atención médica a los pacientes afectados súbitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6horas del inicio de los síntomas.Rodríguez Rueda, Juan Miguel et al. «Comportamiento de la enfermedad cerebrovascular en un período de dos años», en revista Rev. Cub. Med. Mil.. vol.35, n.º4, 2006. ISSN 0138-6557. Consultado el 13 de julio de 2010.
Epidemiología
En 1900, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial, cobrando las vidas de más de 4,3millones de personas.H. P. Adams Jr.: «Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: a synopsis. A Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, en revista Heart Dis Stroke, 3 (6): pp.407-411, nov.-dic. de 1994. Consultado el 13 de julio de 2010.
Actualmente, la cifra de muertes por ECV supera los 5millones anuales, lo que equivale a 1de cada 10muertes.Flynn RW, MacWalter RS, Doney AS. «The cost of cerebral ischaemia», en revista Neuropharmacology. Sep 2008;55(3):250-6. Último acceso 13 de julio de 2010. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer,MARCANO TORRES, Myriam: «Neuroprotección en enfermedad cerebrovascular», artículo en la revista Gac. Méd. Caracas. vol.112, n.º1, pp.3-13, abril de 2004, consultado el 19 de julio de 2009. ISSN 0367-4762. y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65años.Universidad de Concepción (Chile): Causa de invalidez.
Cuando menos, la mitad de todos los pacientes neurológicos, en términos generales, tiene algún tipo de enfermedad de esta índole. De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral (infarto cerebral) es la entidad más incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares.
La enfermedad cerebrovascular fue también la quinta causa principal de pérdida de productividad, medido por los años de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los años de pérdida de productividad por razón de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las enfermedades cerebrovasculares causaron 38,5millones de años de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo.
Las mujeres son más propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrogénico.
Mortalidad de enfermedades cerebrovasculares (datos)F Levi, F Lucchini, E Negri, y C La Vecchia. «Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world» (en inglés), en revista Heart. agosto de 2002; 88(2): 119–124. PMCID:PMC1767229 País Año evaluado Varones Mujeres Argentina 1995-1998 62.1 40.7 Brasil 2000T Rodríguez, M Malvezzi, L Chatenoud, C Bosetti, F Levi, E Negri, C La Vecchia (2006). Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular diseases in the Americas: 1970–2000 (en inglés). Heart 2006;92:453-460 doi:10.1136/hrt.2004.059295 85.5 61.7 Chile 1995-1998 66.1 49.4 Colombia 1996Federico Silva y col. Comportamiento epidemiológico de la enfermedad cerebrovascular en la población colombiana Guía de la Asociación Colombiana de Neurología. Último acceso 14 de julio de 2010. 68 Costa Rica 1995-1998 38.8 35.3 Cuba 1995-1998 51.5 50.4 Ecuador 1985-1988 36 España 1995-1998 43.7 34 México 1995-1998 38.9 36.3 Puerto Rico 2000 29.3 24.1
Factores de riesgo </table><table bgcolor="#ffffff" border="1" cellpadding="3" cellspacing="0" width="167px" align="right" style="border-collapse: collapse; clear: right; margin: 0 0 0 0.5em">Factores de riesgo modificables Hipertensión arterial Diabetes Hipercolesterolemia Obesidad y sedentarismo Consumo de licor, tabaquismo y drogas adictivas Anticonceptivos orales No modificables Edad Sexo Raza Elementos genéticos
Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe, en parte, a factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clínicos han demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables reduce el riesgo de tener y morir por una ECV. El consumo de cigarrillos es el factor de riesgo modificable más poderoso que contribuye a la enfermedad cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo.National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Accidente Cerebro vascular: Esperanza en la Investigación . 2001 Jul Último acceso 22 Dic 2006. Otros factores de riesgo demostrados son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de riesgo más importantes en la enfermedad coronaria que en la cerebrovascular.
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud ha habido un aumento en la cantidad de casos y en la gravedad de la enfermedad cerebrovascular en las Américas, siendo mayor en América Latina y en el Caribe, donde existe menor control de los factores de riesgo.
Clasificación La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes insípida.John P. Kugler y Thomas Hustead (2000). Hyponatremia and Hypernatremia in the Elderly (en inglés). Am Fam Physician; 61:3623-30. Incluyen también trastornos vasculares que afectan a los ojos y los oídos. Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Según el tiempo de evolución de la ECV se agrupan en:Complejo Hospitalario de Toledo Enfermedad cerebrovascular isquémica. Accidente isquémico transitorio (AIT).MedlinePlus: «Accidente isquémico transitorio». Es cuando los síntomas de la focalidad neurológica se recupera en menos de 24horas sin secuelas, de inicio súbito que por lo general dura menos de 15minutos.Manual Merck. Sección 6: «Trastornos del cerebro y del sistema nervioso. Déficit isquémico neurológico reversible (RIND).Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular: «Déficit isquémico neurológico reversible». Es cuando la duración del déficit persiste por más de 24h, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7a 21días, sin secuelas.Jorge M. Balaguer, et al.: «Estrategia para minimizar complicaciones neurológicas durante cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea», artículo en la Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular, vol.1, n.º2, diciembre de 2003-febrero de 2004. Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: el déficit neurológico de origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su instauración y deja secuelas.ACV establecido, en la Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. ACV estable: el déficit neurológico persiste sin modificaciones por 24horas (en los casos de origen carotídeo) o 72horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido.ACV estable, en la Agencia Valenciana de Salut. ACV en evolución o progresivo: la focalidad neurológica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clínica en 24a 48horas.ACV progresivo, en El Médico Interactivo. ACV con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de 3semanas es mayor al 80%.
Lo más frecuente es dividirlos en dos grupos según el mecanismo, así suele ser de tipo isquémico, o sea por falta de sangre y se denomina enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágico (derrame cerebral):
Isquémico (85% de los casos). Trombótico Infarto lacunar: oclusión de vasos cerebrales pequeños ocluyendo la irrigación sanguínea de un volumen pequeño de tejido cerebral. Infarto de un gran vaso sanguíneo Embólico Cardioembólico: la embolia proviene del corazón, con frecuencia, de la aurícula. Arteria-arteria Criptogénico: la oclusión de un vaso intracraneal sin causa aparente. De otras causas Hemorrágico (derrame cerebral). Intraparenquimatoso Subdural Epidural Subaracnoideo
También pueden ser clasificados en función del área en el cerebro donde ocurre el mayor daño o por el territorio vascular afectado y el curso clínico del trastorno.
Etiología La causas más frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isquémico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis también causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematológicas como la policitemia y la púrpura trombocitopénica, los traumatismos de la arteria carótida, los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensión arterial sistémica y la migraña con déficit neurológico.
Fisiopatología El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto cardíaco total, de 550-750mL de sangre por cada kilogramo de tejido por cada minuto. La disminución o interrupción del flujo sanguíneo cerebral produce en el parénquima cerebral daño celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.
Penumbra isquémica En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminución del FSC, se distinguen dos zonas:Marco J. Albert Cabrera, et al.: «Enfermedad cerebrovascular de origen isquemico (I)», en Actualización Fisiopatológica, septiembre de 2005. Un núcleo isquémico de isquemia intensa: A los 10 s de isquemia se aprecia pérdida de la actividad eléctrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el EEG. A los 30 s se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones en el flujo ionico y desequilibrio osmótico con pérdida de la función neuronal y edema citotóxico. Al cabo de 1 min. y por el predominio de la glucólisis anaeróbico, aumenta a niveles letales la concentración de ácido láctico y los mediadores de la cascada isquémica. Después de 5 min. se aprecian cambios irreversibles en los orgánulos intracelulares y muerte neuronal. Rodeando a este núcleo isquémico evoluciona la llamada penumbra isquémica donde el efecto de la disminución en el flujo sanguíneo cerebral, el cual ha descendido a niveles críticos alrededor de 15a 20mL/100g/min., no ha afectado la viabilidad celular. La extensión del área de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulación colateral.
Vulnerabilidad celular Las neuronas más sensibles a la isquemia son las células de la corteza cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las células de Purkinje del cerebelo. De las neuroglías, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva) y por último la microglía. Las células del endotelio vascular son las últimas en ser afectadas.Sistema Nacional de San Marcos: Neuroprotección, isquemia. en Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima).
También se ha notado una menor concentración de células progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.
Factores de influencia