La hemorragia digestiva baja (HDB) es toda aquella pérdida de sangre de inicio reciente originada por una lesión del tubo digestivo cuya localización es distal al ligamento de Treitz, ref Este dato anatómico es lo que diferencia la HDB del otro tipo de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella cuyo origen se encontraría por encima de dicho ligamento. Así, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero además las originadas en yeyuno e íleon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado Su forma de presentación clínica característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma de hematoquecia o de rectorragia, aunque también lo puede hacer en forma de melena o de heces sanguinolentas. La cantidad de hemorragia puede ser desde mínima, sin repercusión hemodinámica, a una de mayor cuantía y gravedad. Se utilizan otros términos que son sinónimos de la HDB como son hemorragia gastronintestinal baja (es la traducción literal del término usado en el ámbito médico anglosajón), rectorragia, hemorragia colónica y diarrea hemorrágica.
La HDB no es una enfermedad si no un signo clínico por el que se manifiestan diferentes enfermedades. Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías: anatómica, como la diverticulosis; vascular, como la angiodisplasia, la isquemia o la inducida por la radioterapia; inflamatoria, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la infección intestinal; neoplásica, como los pólipos o los tumores del colon; y iatrógena, como el tratamiento con fármacos anticoagulantes, . Generalmente, la HDB suele ser menos grave que la hemorragia digestiva alta. Pero aunque la mayor parte de los episodios de HDB son autolimitados y ceden espontáneamente, y muchas causas de la HDB son relativamente benignas o no implican un peligro serio para la salud, la presencia de una hemorragia de este tipo debe ser valorada por un médico y en algunos casos puede necesitar evaluación y tratamiento urgentes.
La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un 30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en países occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes, . Sin embargo, se considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no consultan al médico. La incidencia es mayor en varones que en mujeres. Y su frecuencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años, ya que la prevalencia de la diverticulosis y de las causas vasculares, causas estas habituales de HDB, son más frecuentes en ancianos. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeñable (alrededor de un 4% en uno de los estudios más amplios al respecto), sobre todo en el grupo de población de edad más avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es aún mayor, .
Dada su incidencia y su forma de presentación es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias, . Los avances en el diagnóstico y el tratamiento, principalmente con el desarrollo de la colonoscopia, pero también con la angiografía y la radiología intervencionista, han disminuido la necesidad del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. El manejo más efectivo de la HDB con tratamientos menos invasivos ha permitido reducir no solo el tiempo de ingreso hospitalario de los pacientes y los costes sanitarios que se derivan, sino también, y mucho más importante, las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.
Historia El conocimiento sobre la HDB, su diagnóstico y su tratamiento ha cambiado drásticamente en los últimos 50 años. En la primera mitad del la HBD de cierta gravedad era, en muchos casos, de desenlace fatal. Se consideraba que los diferentes tipos de lesiones neoplásicas de colón – pólipos y tumores - eran la causa más común, pero a partir de la década de los 50 este papel se le otorgó a la diverticulosis colónica. El tratamiento en muchos de estos casos era la cirugía, en la que se practicaban resecciones más o menos amplias del segmento del colón que se creía afectado. Los resultados los pacientes sometidos a cirugía eran desalentadores con tasas inaceptables de morbilidad (83%) y de mortalidad (60%).
En 1954 se desarrolló el endoscopio flexible, realizándose la primera colonoscopia completa en 1965 en Japón. También de ese año son los primeros trabajos que describen la angiografía mesentérica selectiva como método diagnóstico para identificar el punto de sangrado exacto, lo que permitía dirigir mejor la cirugía hacia el segmento del colón en el que se había producido la hemorragia. La angiografía mesentérica permitió objetivar que muchas HDB eran ocasionadas por angiodisplasias y por divertículos, pasando a ser ambas causas las consideradas como predominantes. En 1971 se describió la embolización selectiva del vaso sangrante mediante arteriografía, convirtiéndose en una alternativa terapéutica menos invasiva que la cirugía. En 1974 se empezó a utilizar la vasopresina intravenosa como una opción terapéutica para ayudar a controlar la hemorragia y estabilizar al paciente antes de la cirugía. Pero la alta tasa de recurrencias de la hemorragia, superior al 70%, con este tratamiento lo hecho caer en desuso, sobre todo desde la disponibilidad de la radiología intervencionista y la embolización selectiva. Fue a partir de los años 80 cuando la endoscopia se utilizó también como medio de tratamiento con el uso de la esclerosis o de los métodos de cauterización para controlar la hemorragia en el mismo acto endoscópico en el que se realizaba el diagnóstico. Al mismo tiempo se desarrollaron las técnicas de medicina nuclear y de la gammagrafía como métodos para detectar hemorragias incluso cuando estas son de muy pequeña cuantía.
Anatomía thumb|Riego sanguíneo cólico. 1. colon transverso, 2. colon ascendente, 3. ciego, 4. arteria cólica derecha, 5. apéndice vermiforme, 6. arteria cólica media, 7. flexura cólica izquierda o punto de Cannon-Böhm (borde entre las áreas de irrigación de las mesentéricas superior e inferior. En rosa está señalado el riego proveniente de la mesentérica superior y sus ramas: cólica media, cólica derecha e ileocólica. En azul está señalado el riego de la mesentérica inferior y sus ramas: cólica izquierda, sigmoideas y rectal superior. El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Su longitud es de unos 6 a 7 metros. El intestino grueso, dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso, colón descendente, sigma, recto y conducto anal, tiene una longitud de unos 1,5 m. Si descontamos los 20 o 25 cm de longitud del duodeno, la porción de intestino delgado que hay hasta el ángulo de Treitz, las HDB, según la definición, pueden originarse en un nada despreciable trayecto intestinal de entre 7,2 y 8,2 m de longitud.Anatomía de Gray (1985), op. cit.; para una descripción del intestino delgado ver pp. 1472 y ss.; para el intestino grueso ver pp. 1481 y ss.
Este extenso territorio esplácnico está ricamente irrigado. Se calcula que su flujo sanguíneo es de unos 850 l./min., lo que supone aproximadamente el 15 % del gasto cardíaco total de un individuo adulto. Este porcentaje aumenta considerablemente durante el periodo de la digestión de los alimentos cuando las necesidades sanguíneas del tubo digestivo se multiplican significativamente.Guyton, AC, (1988), op. cit.; para el gasto cardíaco p. 272, para los flujos esplácnico y portal pp. 339-341.
La anatomía vascular de este territorio determina la clínica de un paciente con HDB y puede influir en su tratamiento. Este suministro sanguíneo proviene, excepto raras variaciones anatómicas individuales, de la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y las arterias ilíacas internas. La arteria mesentérica superior es rama directa de la aorta abdominal, con su salida 1 cm por debajo del tronco celíaco. Irriga todo el intestino delgado, excepto la porción proximal del duodeno, y la mayor parte del colon, hasta los 2/3 derechos del colon transverso. Tiene cuatro ramas principales: la pancreáticoduodenal inferior, la ileocólica, la cólica derecha y la cólica media. Como regla general la arteria ileocólica suministra sangre al íleon terminal, ciego, apéndice vermicular y el segmento proximal del colon ascendente, mientras que el resto del ascendente y el ángulo hepático del colon reciben sangre de la arteria cólica derecha, y los 2/3 derechos del colon transverso de la arteria cólica media.Anatomía de Gray (1985), op. cit. Para las descripciones vasculares del intestino delgado ver p. 1481; para las del intestino grueso ver pp. 1495 y ss.,
El tercio restante del colón transverso, el descendente, el sigma, y el recto proximal dependen de la arteria mesentérica inferior. Esta arteria es también rama de la aorta pero tiene su salida en la porción infrarrenal de esta, aproximadamente 3 cm por encima de la bifurcación de las arterias ilíacas. La mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga el tercio distal del colon transverso y su ángulo esplénico, las arterias sigmoideas, que irrigan el colon descendente y sigmoideo, y la arteria rectal superior, que irriga el recto más proximal. El resto del recto y el canal anal es irrigado por la ramas de la arteria pudenda interna y de las arterias rectales anteriores que son todas ellas ramas de la arteria ilíaca interna, y por la arteria hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.Anatomía de Gray (1985), op. cit. Para las descripciones del intestino grueso, recto y canal anal ver pp. 1495 y ss.,.
Hay un amplio sistema de arterias colaterales que unen el sistema de la mesentérica superior con el de la mesentérica inferior, como también sucede entre las arterias mesentérica inferior e ilíaca. Las arcadas entre ambas arterias mesentéricas se interconectan en la base y el borde del mesenterio, denominándose respectivamente arcada de Riolano y arteria marginal de Drummond. Las conexiones entre al arteria mesentérica inferior y la arteria ilíaca suceden a través de los vasos rectales medios e inferiores. Pero a pesar de todo este sistema de conexiones colaterales y de suplencias, el colon tiene varios puntos débiles en cuanto a irrigación arterial se refiere. Por un lado, la arteria marginal de Drummond está pobremente desarrollada en el 50% de la población. Y una o más de las 4 ramas principales de la arteria mesentérica superior pueden estar ausentes hasta en el 20% de la población. Todo ello explica que el colon derecho sea una de las zonas más expuestas a los efectos de la isquemia ya sea por obstrucción arterial o por bajo gasto cardíaco. Por otra lado, hasta en un 30% de la población el aporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de Drummond es pobre o inexistente haciendo del ángulo esplénico del colon (punto de Griffith), que es suplido por ramas terminales de la arteria mesentérica superior, uno de estos puntos débiles. Otra zona vulnerable es la unión rectosigmoidea, suplida por ramas terminales de la mesentérica inferior y que se unen a la arteria rectal superior (punto de Sudek). Estas áreas de confluencia arterial, colon derecho, ángulo esplénico del colon y unión rectosigmoidea, son las más vulnerables a una situación de isquemia del territorio arterial mesentérico del intestino grueso.